Si se desea que los programas de higiene sean sostenibles, hay múltiples dimensiones a tener en cuenta: la sostenibilidad de los hábitos, la infraestructura, los servicios y los sistemas. Cada uno de estos componentes refuerza los demás.
Imagen: Hub de Higiene
1. Sostener los hábitos de higiene: Para incrementar y sostener los hábitos de higiene, como el lavado de manos y el uso de una mascarilla, debemos tener en cuenta si es probable que las personas continúen poniendo en práctica los hábitos una vez finalizada la etapa de promoción activa. Hay dos revisiones sistemáticas del cambio de hábitos relacionados con la higiene que abordan la sostenibilidad y en ambas se concluye que son limitadas las pruebas científicas en torno de la sostenibilidad de los programas de cambio de hábitos (estudio 1, estudio 2). En una de estas revisiones, se exploraron los factores que influyen en la sostenibilidad de los hábitos de WASH, pero no se pudieron extraer hallazgos concluyentes. Sin embargo, los factores descriptos a continuación probablemente sean importantes para adoptar los hábitos de lavado de manos mientras dure el programa y mantenerlos una vez finalizado:
El conocimiento por sí solo no activa el cambio sostenible de los hábitos: No se halló que las intervenciones que usan comunicación unidireccional con la intención de aumentar los conocimientos y las habilidades en torno de la higiene repercutieran en los efectos sanitarios ni provocaran un cambio sostenido en los hábitos de lavado de manos.
Diseñar programas basados en la teoría y abordar los determinantes del comportamiento: Las intervenciones que se basan en la teoría tienen más probabilidad de incrementar el cambio de hábitos de lavado de manos. Las intervenciones de cambio de hábitos que combinan la teoría psicosocial con un entorno favorable tienen más probabilidad de incrementar el cambio de hábitos de lavado de manos y facilitar el mantenimiento de las estaciones de lavado de manos. Abordar una gama de determinantes del lavado de manos, en lugar de solo unos pocos factores, también probablemente provocará cambios sostenidos.
Promover el sentido de apropiación comunitaria, el liderazgo y el apoyo: Los recursos psicológicos y comunitarios (p. ej.: el apoyo social de parte de la familia y la comunidad) pueden ayudar a activar los hábitos. La vinculación comunitaria en la gestión del programa, desde la planificación hasta el diseño, la implementación y la supervisión, probablemente incremente el sentido de apropiación. Algunos ejemplos de enfoques basados en la comunidad en las intervenciones de WASH son el saneamiento total liderado por la comunidad (SANTOLIC) y la evaluación rural participativa (ERP) que tiene un componente de saneamiento. Para posibilitar que el cambio de hábitos sea sostenido, es necesario obtener una "dosis" suficiente de la intervención. Esto implica que los programas lleguen al público destinatario y se vinculen con él una cantidad suficiente de veces para lograr un efecto, lo cual exige participación comunitaria a lo largo del tiempo. También requiere que los programas tengan en cuenta cuál es la mejor forma de llegar a todos los miembros de la sociedad. Usar múltiples canales de comunicación también puede ser de ayuda para lograr una "dosis" suficiente y permitir que los programas logren cambiar los hábitos a corto y largo plazo.
Trabajar en pro de la formación de hábitos a largo plazo: Para que un comportamiento se transforme en un hábito, tiene que pasar de algo que hacemos conscientemente a algo que hacemos de manera semiautomática o completamente automática en respuesta a estímulos conocidos. Por ende, crear un entorno físico y social favorable puede contribuir con la formación de hábitos. Incluir señales o empujoncitos que marquen cuándo poner en práctica los hábitos y cuándo lavarse las manos o usar una mascarilla obligatoriamente en ámbitos institucionales puede facilitar el cambio de hábitos. Un entorno favorable para los hábitos típicamente requiere: a) en entorno estable, sin cambios donde se pone en práctica el comportamiento, b) acceso continuo a los productos necesarios para poner en práctica el comportamiento, c) una rutina o serie de acciones en donde se pueda incorporar el comportamiento nuevo deseado y d) percepciones adaptadas de las normas sociales relacionadas con esos comportamientos. Las señales o "empujoncitos" visuales pueden ayudar a que las personas recuerden poner en práctica los hábitos de higiene. Las intervenciones jurídicas y normativas podrían promover un cambio de hábitos duradero en pro de la salud pública. Las leyes que limitan la venta de productos de tabaco a menores, restringen fumar en lugares públicos y exigen usar cinturón de seguridad al conducir son algunos ejemplos de cómo las normas pueden influir en los resultados sanitarios y provocar cambios en los hábitos a largo plazo.
Abordar los motivadores del comportamiento: Los motivadores, como el disfrute y la satisfacción obtenidos tras lavarse las manos, la autonomía y la identidad, pueden contribuir a sostener los hábitos. Es posible que las personas obtengan una recompensa sensorial al poner en práctica los hábitos de higiene, p. ej.: tener manos que huelen bien después de lavárselas con jabón. La campaña SuperAmma, orientada a promover el lavado de manos en el sur de la India, es un ejemplo de cómo aprovechar los motivadores para modificar el comportamiento, equiparable a la motivación que tiene una madre para criar a su hijo y garantizar el éxito futuro. En otro estudio hecho en Nepal, Pakistán y las Filipinas, se analizaron otros motivadores emocionales relacionados con el lavado de manos, como la vergüenza y el respeto.
Aprovechar las normas locales: Cambiar las normas sociales puede llevar tiempo. Sin embargo, puede ser relativamente fácil cambiar las percepciones normativas (es decir, la opinión que tienen las personas sobre lo que hacen los demás o cómo deberían comportarse), y ello podría contribuir con el cambio de hábitos. Los mensajes basados en las normas pueden dirigir la atención hacia el comportamiento de los demás y hacer que las personas sean más conscientes de que los demás le prestan atención a cómo actúan. Hay pruebas científicas de que es más probable que las personas se laven las manos si los observan o si están en presencia de otras personas. Sin embargo, es posible que el lavado de manos se practique en lugares privados o difíciles para que otras personas observen (p. ej.: baños). Para superar este obstáculo, hay otros mecanismos dentro de los programas que pueden dirigir la atención hacia las conductas normativas, como mostrar en las redes sociales o en la televisión a las personas mientras se lavan las manos o adoptan medidas de prevención. En un estudio llevado a cabo en Etiopía, se halló que las personas que tienen normas injuntivas (referidas a conductas aprobadas o desaprobadas por los demás) y normas descriptivas (referidas a cómo se comportan los demás) sólidas tenían más probabilidad de lavarse las manos y se señaló que una intervención que requiriera un compromiso público de lavarse las manos ayudaría a promover los dos tipos de normas y probablemente incrementaría el lavado de manos.
La siguiente taba se basa en una revisión sistemática de intervenciones sobre cambio de hábitos de lavado de manos y saneamiento y resume cómo podrían variar la adopción, el cumplimiento y la sostenibilidad con las intervenciones. Los enfoques basados en la comunidad y las intervenciones basadas en la teoría tienen mayor probabilidad de lograr la adopción y el cumplimiento, pero aún carecen de pruebas suficientes para respaldar la sostenibilidad.
. Tecnología instrumental sostenible: Quizás no se logre la sostenibilidad si no resulta conveniente ni fácil practicar el hábito. Tener infraestructura en funcionamiento es primordial para garantizar que la práctica del hábito pueda ser conveniente y, por eso, es esencial tener un suministro constante de productos para mantener la infraestructura (estudio 1, estudio 2). Si los programas incluyen el suministro de infraestructura o alientan a las comunidades a invertir en infraestructura que haga posible la práctica del hábito (p. ej.: estaciones de lavado de manos en las casas, centros de salud y lugares públicos), es importante tener en cuenta cómo implementar un sistema para mantener dicha tecnología. En este recurso, se explica el modo en que el diseño de instalaciones de lavado de manos puede influir en el hábito de lavado de manos. Es más probable que se usen y mantengan las instalaciones que resultan atractivas. Durante la pandemia de COVID-19, ha crecido enormemente la cantidad de organizaciones que están invirtiendo en instalaciones de lavado de manos en lugares públicos. WaterAid y Sanitation Learning Hub han redactado orientaciones sobre instalaciones públicas de lavado de manos y abordan pasos importantes para posibilitar el funcionamiento y el mantenimiento constantes de estas instalaciones. Se debe considerar la sostenibilidad de las instalaciones de lavado de manos desde un principio, lo cual debería incluir que la población destinataria participe en su diseño a fin de asegurarse de que sean aceptables, atractivas y accesibles para que todos las usen. También se puede mejorar la sostenibilidad construyendo instalaciones con materiales duraderos, fáciles de reemplazar o conseguibles localmente. Estas organizaciones también recomiendan establecer un plan de operación y mantenimiento con las instituciones o comunidades locales y definir funciones y responsabilidades con respecto a quién debería financiar, comprar y recargar el agua y el jabón, quién (y cómo) debería limpiar las instalaciones y quién debería repararlas si se rompen.
3. Crear servicios sostenibles: Algunos hábitos, como el lavado de manos con jabón, exigen contar con infraestructura, productos y acceso a servicios, p. ej.: el suministro permanente de agua. La pandemia ha dirigido la atención hacia las desigualdades mundiales vigentes en el acceso al agua y hacia la importancia de promover servicios inclusivos que provean agua para todos los subgrupos de la población (p. ej.: incluidas las personas que viven en zonas rurales, las personas desplazadas y las personas que viven en campamentos o las personas con discapacidad). Durante la pandemia, en muchas regiones, los gobiernos y los proveedores del servicio de agua adaptaron sus servicios e implementaron mecanismos que le permitieran a la población acceder a más agua y de forma más asequible. Por ejemplo: algunos gobiernos de África perforaron más pozos y organizaron el envío de camiones con agua a comunidades donde escasea. Otros países han eximido a las personas del pago de las facturas de agua u otorgado subsidios durante la pandemia. A medida que se reduce la financiación de la respuesta a la COVID-19 o se pone fin a las iniciativas de respuesta, es importante no volver al statu quo. Tener un enfoque coordinado en lo relativo a los sistemas producirá un cambio duradero, lo cual podría requerir que los actores entiendan mejor las vulnerabilidades relativas al agua mapeando el acceso a esta y la regularidad del suministro de agua. Esta información puede ser una herramienta fundamental para la incidencia política y la priorización de las inversiones a largo plazo en infraestructura de agua. En segundo lugar, el enfoque mencionado requerirá que los gobiernos, las organizaciones comunitarias, los donantes, las ONG y los consumidores elaboren estrategias y planes que trabajen activamente en pro de tener servicios sostenibles de agua. En el documento Framework for Programming for Sustainability in Water Services de UNICEF, se describe una forma en que los actores pueden lograr lo mencionado con anterioridad.
4. Crear sistemas sostenibles: Durante los brotes epidémicos, la coordinación entre los actores no gubernamentales de la respuesta y los gobiernos suele ser deficiente. Sin embargo, brotes anteriores han demostrado que, a medida que avanza la respuesta hacia una etapa más prolongada, los sistemas de coordinación también maduran. Hacer la transición de la fase aguda de la pandemia de COVID-19 exige coordinar mecanismos, estrategias y políticas, e incluso los programas individuales se revisan y adaptan teniendo en mente cambios a nivel de los sistemas y la sostenibilidad. La COVID-19 generó un "shock" en los sistemas de salud internacionales y, al mismo tiempo, una oportunidad para construir sistemas de salud más resilientes a largo plazo. Los sistemas de salud resilientes serían capaces de identificar, prevenir y mitigar la propagación de brotes epidémicos futuros y reducir el impacto de problemáticas de salud crónicas, como las enfermedades diarreicas. En este artículo, se explica que responder a dicho "shock" en el sistema de salud exige mejoras en los sistemas de información sanitaria, mecanismos de financiación y personal sanitario. Hacer realidad estos cambios requiere trabajar para marcar las brechas en el sistema de salud y desarrollar políticas y estrategias para abordarlas. Muchos programas contra la COVID-19 también han sido "verticales", es decir que solo previnieron o trataron la enfermedad. A esta altura de la pandemia, es vital que el diseño de programas gire hacia un enfoque más "horizontal", es decir que se integren las tareas de prevención en otros aspectos permanentes del diseño de programas de salud, lo cual tiene mayor probabilidad de fortalecer el sistema de salud y permitir la prestación continua de los servicios de salud e higiene, sin interrupciones ni descenso en la calidad.
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Notas sobre revisión académica
Redactado por: Elli Leontsini, Peter Winch y Anika Jain
Revisado por: Tracy Morse, Helen Hamilton, Dan Jones, Sian White, Jenala Chipungu
Última actualización: 04/01/21