Dans ce rapport de synthèse, nous réfléchissons à la manière dont les programmes peuvent être adaptés à des interventions prolongées en cas d'épidémie. Il s'agit notamment de mettre en place des mécanismes de durabilité et de plaider pour des changements à plus long terme au niveau des programmes, des politiques et des systèmes. Ce rapport de synthèse présente les principes clés qui peuvent être utilisés pour influencer les approches contextualisées de la durabilité, du plaidoyer et du changement de politique. Pour plus d'informations sur la programmation durable, veuillez consulter nos ressources sur l'adaptation des programmes et le plaidoyer en faveur d'un changement de politique.
Bien que cette ressource ait été rédigée à l'origine pour le COVID-19, les principes et les activités peuvent être appliqués à d'autres maladies.
Que savons-nous de la durabilité des programmes d'hygiène?
Pour que les programmes d'hygiène soient durables, il faut tenir compte de plusieurs dimensions: la durabilité des comportements, des infrastructures, des services et des systèmes. Chacune de ces composantes se renforce mutuellement.
Source: Hygiene Hub
1. Maintenir le changement de comportement: Pour augmenter et maintenir les comportements d'hygiène, tels que le lavage des mains ou le port de masques, nous devons nous demander si les gens sont susceptibles de continuer à pratiquer ces comportements après la fin de la promotion active. Deux études systématiques sur les changements de comportement liés à l'hygiène abordent la question de la durabilité et concluent toutes deux que les preuves de la durabilité des programmes de changement de comportement sont limitées (étude 1, étude 2). L'une des études s'est penchée sur les facteurs qui influencent le maintien des comportements WASH, mais elle n'a pas été en mesure de tirer des conclusions concluantes. Cependant, les facteurs décrits ci-dessous sont susceptibles d'être importants pour l'adoption de comportements de lavage des mains pendant la durée du programme et leur maintien après la fin du programme:
Les connaissances seules ne permettent pas un changement de comportement durable - Les interventions utilisant la communication à sens unique dans le but d'accroître les connaissances ou les compétences en matière d'hygiène n'ont eu aucun effet sur les résultats en matière d'assainissement et n'ont pas non plus entraîné de changement durable dans les habitudes de lavage des mains.
Concevoir des programmes fondés sur la théorie et s'attaquer aux déterminants du comportement - Les interventions fondées sur la théorie sont plus susceptibles d'accroître les changements de comportement en matière de lavage des mains. Les interventions de changement de comportement qui combinent la théorie psychosociale avec un environnement favorable sont plus susceptibles d'augmenter le changement de comportement en matière de lavage des mains et de faciliter l'entretien des postes de lavage des mains. S'attaquer à une série de déterminants du lavage des mains, plutôt qu'à quelques facteurs seulement, est également susceptible de conduire à des changements durables.
Promouvoir l'appropriation, le leadership et le soutien de la communauté - Les ressources psychologiques et communautaires (par exemple le soutien social de la famille et de la communauté) peuvent contribuer à l'adoption de comportements. L'engagement de la communauté dans la gestion du programme, de la planification à la conception, à la mise en œuvre et à la supervision, augmentera probablement l'appropriation. Parmi les exemples d'approches communautaires pour les interventions WASH, on peut citer l'assainissement total piloté par la communauté (CLTS) et les approches d'évaluation rurale participative (PRA), qui comportent une composante d'assainissement. Pour que le changement de comportement soit durable, il faut que l'intervention soit suffisamment "dosée". Pour atteindre une "dose" suffisante, les programmes doivent atteindre et impliquer leurs populations cibles suffisamment de fois pour obtenir un effet, ce qui nécessite un engagement communautaire sur la durée. Les programmes doivent également réfléchir aux meilleurs moyens d'atteindre tous les membres d'une société. L'utilisation de plusieurs canaux de diffusion peut également contribuer à atteindre une "dose" suffisante et permettre aux programmes de modifier efficacement les comportements à court et à long terme. Pour plus d'informations, voir notre ressource sur le choix des canaux de diffusion et l'engagement communautaire.
Travailler à la formation d'habitudes à plus long terme - Pour qu'un comportement devienne une habitude, il faut qu'il passe de quelque chose auquel nous pensons consciemment à quelque chose de semi-automatique ou d'entièrement automatique, en réponse à des indices familiers. La création d'un environnement physique et social favorable peut donc contribuer à la formation d'habitudes. L'inclusion de signes ou d'indices indiquant quand pratiquer le comportement et l'obligation de se laver les mains ou de porter un masque dans les institutions, par exemple, peuvent faciliter le changement de comportement. Un environnement propice aux habitudes requiert normalement: a) un cadre stable et immuable dans lequel le comportement a lieu, b) un accès continu aux produits nécessaires à la réalisation du comportement, c) une routine existante ou une série d'actions dans laquelle le nouveau comportement souhaité peut s'intégrer, et d) des perceptions ajustées des normes sociales liées à ces comportements. Des indices visuels peuvent rappeler aux gens qu'ils doivent adopter des comportements d'hygiène. Les interventions juridiques et réglementaires peuvent favoriser un changement de comportement durable dans l'intérêt de la santé publique. Les lois limitant la vente de produits du tabac aux mineurs, restreignant le tabagisme dans les lieux publics et rendant obligatoire le port de la ceinture de sécurité au volant sont quelques exemples de la manière dont les réglementations peuvent influencer les résultats en matière de santé publique et conduire à des changements de comportement à long terme.
S'attaquer aux facteurs de motivation du comportement - Les facteurs de motivation, tels que le plaisir et la satisfaction de se laver les mains, l'autodétermination et l'identité, peuvent contribuer à des comportements durables. Les gens peuvent ressentir des récompenses sensorielles en pratiquant des comportements d'hygiène, comme le fait d'avoir une odeur agréable sur les mains après les avoir lavées avec du savon. La campagne SuperAmma visant à promouvoir le lavage des mains dans le sud de l'Inde est un exemple de la manière dont les facteurs de motivation peuvent être exploités pour modifier les comportements, comme la motivation d'une mère à s'occuper de son enfant et à assurer sa réussite future. Une autre étude menée au Népal, au Pakistan et aux Philippines a exploré d'autres motivations émotionnelles pour le lavage des mains, notamment la honte et le respect.
Tirer parti des normes locales - Il faut du temps pour changer les normes sociales. Cependant, il peut être relativement facile de modifier les perceptions normatives (c'est-à-dire la perception qu'ont les gens de ce qu'ils font ou de la manière dont les autres devraient se comporter), ce qui peut à son tour contribuer à un changement de comportement. Les messages fondés sur des normes peuvent attirer l'attention sur le comportement des autres et rendre les gens plus conscients du fait que les autres font attention à leur comportement. Il est prouvé que les individus sont plus enclins à se laver les mains lorsqu'ils sont observés ou en présence d'autres personnes. Toutefois, le lavage des mains a souvent lieu dans des lieux privés ou difficiles à observer (par exemple, les salles de bains). Pour pallier ce problème, d'autres mécanismes au sein des programmes peuvent attirer l'attention sur les comportements normatifs, par exemple en montrant des personnes se lavant les mains et adoptant des comportements préventifs sur les médias sociaux ou à la télévision. Une étude menée en Éthiopie a montré que les personnes ayant des normes injonctives fortes (comportements approuvés ou désapprouvés par les autres) et des normes descriptives (comportements pratiqués par les autres) étaient plus susceptibles de se laver les mains, et a suggéré qu'une intervention exigeant un engagement public à se laver les mains contribuerait à promouvoir les deux types de normes et conduirait probablement à une augmentation du lavage des mains.
Le tableau ci-dessous est basé sur une revue systématique des interventions de changement de comportement en matière de lavage des mains et d'assainissement et donne un aperçu de la manière dont l'adoption, l'adhésion et la durabilité sont susceptibles de varier d'une intervention à l'autre. Les approches communautaires et les interventions fondées sur la théorie sont plus susceptibles d'entraîner l'adoption et l'adhésion, mais ne disposent pas encore de suffisamment de preuves pour soutenir la durabilité. Pour plus d'informations, voir notre ressource sur ce qui fonctionne pour changer les comportements en matière de lavage des mains et d'hygiène.
Source: Adapté de De Buck et al (2017)
2. Technologie d'habilitation durable: La durabilité n'est pas possible si le comportement n'est pas pratique et facile à mettre en œuvre. La mise en place d'une infrastructure est essentielle pour garantir la commodité du comportement et, par conséquent, un approvisionnement continu en produits pour entretenir l'infrastructure est indispensable (étude 1, étude 2). Si les programmes prévoient la mise en place d'infrastructures ou encouragent les communautés à investir dans des infrastructures qui favorisent l'adoption de comportements (comme des stations de lavage des mains dans les foyers, les établissements de santé et les lieux publics), il est important de réfléchir à la manière de mettre en place un système d'entretien de cette technologie. Cette ressource explique comment la conception des installations de lavage des mains peut avoir un impact sur les comportements de lavage des mains. Les installations souhaitables sont plus susceptibles d'être utilisées et entretenues. Pendant la crise du COVID-19, le nombre d'organisations investissant dans des installations de lavage des mains dans les lieux publics a augmenté de façon spectaculaire. C'est pourquoi WaterAid et le Sanitation Learning Hub ont élaboré des lignes directrices sur les installations publiques de lavage des mains, qui couvrent toutes deux des étapes importantes pour permettre l'exploitation et l'entretien continus de ces installations. La durabilité des installations de lavage des mains doit être prise en compte dès le départ. Il convient notamment d'impliquer la population cible dans la conception des installations, afin de s'assurer qu'elles sont acceptables, souhaitables et accessibles à tous. La durabilité peut également être améliorée en construisant les installations avec des matériaux durables ou qui peuvent être remplacés facilement et localement. Ils recommandent également d'établir un plan de fonctionnement et d'entretien avec les institutions ou les communautés locales et de définir les rôles et les responsabilités en ce qui concerne le financement, l'achat et le remplissage du savon et de l'eau, le nettoyage de l'installation (et la manière dont elle doit être nettoyée) et la réparation de l'installation si elle est cassée. Pour plus d'informations sur ce sujet, voir notre ressource sur le changement de comportement en matière d'hygiène par le biais des infrastructures.
3. Construire des services durables - étude de cas COVID-19: Certains comportements, comme le lavage des mains au savon, nécessitent des infrastructures, des produits et un accès à des services, tels qu'un approvisionnement régulier en eau. La pandémie de COVID-19 a attiré l'attention sur les inégalités mondiales de longue date en matière d'accès à l'eau et sur l'importance de promouvoir des services inclusifs, qui fournissent de l'eau à tous les sous-groupes de la population (par exemple, les personnes vivant dans les zones rurales, les personnes déplacées et vivant dans des camps ou les personnes handicapées). Pendant la pandémie, les gouvernements et les fournisseurs de services d'eau de nombreuses régions ont adapté leurs services et mis en place des mécanismes pour permettre aux populations d'accéder à plus d'eau ou de la rendre plus abordable. Par exemple, certains gouvernements africains ont creusé des puits supplémentaires ou organisé des services de transport d'eau par camion à court terme pour les communautés qui manquent d'eau. D'autres pays ont annulé les factures d'eau ou fourni des subventions pour l'eau pendant la pandémie. Alors que le financement de la riposte au COVID-19 diminue ou que les initiatives de riposte s'arrêtent dans certaines régions, il est important que nous n'assistions pas à un retour au statu quo. Une approche systémique coordonnée créera un changement durable. Cela peut nécessiter que les acteurs développent une meilleure compréhension des vulnérabilités en matière d'eau, en cartographiant l'accès et la régularité de l'approvisionnement en eau. Ces informations peuvent constituer un outil essentiel de sensibilisation et de hiérarchisation des investissements à long terme dans les infrastructures de l'eau. Deuxièmement, il faudra que les gouvernements, les organisations communautaires, les donateurs, les ONG et les consommateurs élaborent des stratégies et des plans qui œuvrent activement en faveur de services d'eau plus durables. Le cadre de programmation pour la durabilité des services d'eau de l' UNICEF trace la voie à suivre par les acteurs pour y parvenir.
4. Construire des systèmes durables: Pendant les épidémies, la coordination entre les organisations non gouvernementales (ONG), les acteurs de la réponse et les gouvernements n'est souvent pas optimale. Cependant, les épidémies passées ont démontré que ces systèmes de coordination mûrissent à mesure que la réponse évolue vers une phase plus prolongée. Le passage de la phase aiguë de la réponse à la maladie exige que la coordination des mécanismes, des stratégies et des politiques, voire des programmes individuels, soit réexaminée et adaptée en tenant compte de la durabilité et des changements au niveau du système. La récente crise du COVID-19 a créé un "choc" pour les systèmes de santé internationaux et, dans le même temps, a donné l'occasion de mettre en place des systèmes de santé plus résistants à long terme. Ces systèmes de santé résilients seraient en mesure d'identifier, de prévenir ou d'atténuer la propagation de futures épidémies et de réduire l'impact des problèmes de santé chroniques, tels que les maladies diarrhéiques. Cet article explique que pour répondre à un tel "choc" du système de santé, il faut améliorer les systèmes d'information sanitaire, les mécanismes de financement et le personnel de santé. Pour réaliser ces changements, il faut mener des actions de plaidoyer afin de mettre en évidence les lacunes du système de santé et d'élaborer des politiques et des stratégies pour y remédier. Si l'on reprend l'exemple du COVID-19, de nombreux programmes de lutte contre le COVID-19 ont également été "verticaux", c'est-à-dire qu'ils n'ont fait que prévenir ou traiter le COVID-19. Cependant, alors que la pandémie entre dans une phase plus prolongée, il est essentiel que la programmation devienne plus "horizontale", ce qui signifie que les activités de prévention du COVID-19 sont intégrées dans d'autres aspects de la programmation sanitaire. Cette approche est plus à même de renforcer les systèmes de santé et permet de continuer à fournir des services de santé et d'hygiène sans interruption ni baisse de qualité.
Comment les organisations peuvent-elles intégrer des mécanismes de durabilité dans les programmes de lutte contre les maladies? - exemple de COVID-19
Lors de la mise en œuvre de programmes visant à modifier les comportements en matière d'hygiène, il est important de comprendre qu'il s'agit d'un processus plutôt que d'un événement ponctuel. Les projets à court terme ont peu de chances de déboucher sur la durabilité; il convient donc de créer des stratégies à long terme et d'y investir. Voici quelques recommandations pour aider à pérenniser la gestion des programmes COVID-19. Bien que cet exemple soit spécifique au COVID-19, les leçons peuvent également être appliquées à d'autres réponses aux maladies.
Intégrer les travaux en cours avec d'autres secteurs: Une collaboration intersectorielle accrue peut avoir un impact plus important sur une population cible commune. Le COVID-19 affecte les gens de nombreuses manières, au-delà de leur santé physique, qu'il s'agisse de leur santé mentale, de leur éducation, de leur nutrition ou de leurs moyens de subsistance. En concevant ou en adaptant votre programme pour relever de multiples défis et en intégrant votre réponse à d'autres secteurs, vous pouvez mettre en place un système plus complet de soutien à la population et rendre les éléments de santé et d'hygiène plus réalisables et plus acceptables. Une étude systématique portant sur les facteurs qui favorisent la durabilité des programmes a montré que l'existence de partenariats avec diverses parties prenantes était importante pour garantir la durabilité d'un programme de santé.
Concevoir des programmes qui complètent les stratégies gouvernementales et les façonnent à leur tour: Les initiatives menées par le gouvernement ont plus de chances d'être maintenues si elles bénéficient du soutien d'organisations extérieures. Lorsque des organisations travaillent aux côtés du gouvernement pour mettre en œuvre des programmes, il est également plus probable que le gouvernement perçoive l'intérêt de poursuivre le programme et s'y engage. La lutte contre la tuberculose au Bangladesh est un exemple de collaboration réussie entre un gouvernement et une ONG, qui a permis d'améliorer la couverture et l'accès aux services nécessaires. En Afrique australe, les programmes en faveur des orphelins et des enfants vulnérables ont été maintenus en partie grâce à la collaboration entre le gouvernement et les ONG.
Impliquer de nouveaux acteurs: L'établissement de partenariats entre le secteur public et le secteur privé, ainsi que d'autres acteurs, tels que les médias ou les universités, peut contribuer à maintenir le soutien et l'avancement de votre programme. Ils peuvent également être en mesure de fournir davantage de ressources, de stimuler l'innovation et d'assumer des responsabilités. L'implication de nouveaux partenaires peut nécessiter une courbe d'apprentissage abrupte, et il est utile de partager un objectif commun, mais veillez à ce que les rôles et responsabilités de chaque acteur restent clairs.
Établir des partenariats avec des organisations de la société civile: Les organisations de la société civile font partie des communautés qu'elles servent, ce qui leur a permis de réagir rapidement à la pandémie par des moyens novateurs et adaptés au contexte. Par conséquent, la pandémie de COVID-19 a encouragé de nombreuses ONG internationales et agences gouvernementales à renforcer leurs partenariats avec les acteurs locaux, qui sont mieux placés pour comprendre les besoins des communautés et peuvent être en mesure de travailler de manière plus sûre au sein des communautés que les acteurs externes. Il est important que le soutien aux organisations de la société civile continue d'être renforcé et que ces organisations jouent un rôle dans la définition de leurs propres agendas futurs et contribuent au renforcement de la résilience. Pour plus d'informations sur l'importance des organisations communautaires, voir le rapport de l'UNAID.
Améliorer les mécanismes de coordination et développer des stratégies communes: La coordination des efforts et le développement de stratégies communes entre les responsables de la mise en œuvre permettent d'éviter les redondances et facilitent la réalisation des objectifs programmatiques. Certaines réponses au COVID-19, notamment le Plan global d'intervention humanitaire des Nations unies, encouragent la coordination entre les organisations internationales, les ONG et les gouvernements nationaux. La coordination est plus durable lorsqu'elle est dirigée par le gouvernement et alignée sur les stratégies nationales frontalières. Au cours de la pandémie, de nouveaux mécanismes de coordination se sont développés, tels que les groupes de travail sur la communication sur les risques et l'engagement communautaire (RCCE). Il est important à ce stade de revoir l'objectif à moyen et long terme de ces groupes de coordination et d'identifier les moyens de poursuivre la collaboration, l'apprentissage et le partage. Cela ne signifie pas nécessairement que ces nouvelles mesures de coordination COVID-19 doivent être maintenues. Pour des raisons de durabilité, il peut être préférable que les structures de coordination soient intégrées dans des mécanismes gouvernementaux existants et fonctionnant bien. Pour plus d'informations sur les initiatives de réponse et de coordination COVID-19 menées par les gouvernements, suivez les conseils de cet article.
Poursuivre le suivi et l'évaluation: Le suivi et l'évaluation de votre programme vous permettront d'identifier plus facilement les domaines à améliorer, afin de vous adapter à l'évolution des besoins. L'évaluation du programme peut également aider à fournir des informations sur les progrès et potentiellement sur l'impact du programme. Pour plus de conseils sur le suivi des progrès de votre programme, voir les ressources du Hub Hygiène sur le suivi et l'évaluation.
Faire preuve de transparence en matière de programmation: La transparence de l'information est particulièrement importante pendant les crises de santé publique, afin d'instaurer et de maintenir la confiance, de gérer la peur et de soutenir efficacement l'adoption de conseils de santé et d'hygiène par la population. La transparence des organisations en ce qui concerne leurs méthodes de travail et les coûts associés à la programmation peut contribuer à maintenir la responsabilité, à réduire la corruption et à accroître l'efficacité. La durabilité des programmes à court terme peut être favorisée par l'élaboration de manuels de programme clairs et le partage du matériel de programme, afin que les initiatives puissent être facilement reproduites ou adaptées par d'autres. Le partage honnête des informations relatives au suivi et à l'évaluation des programmes peut aider d'autres acteurs à s'appuyer sur les points forts des programmes et à tirer les leçons des erreurs passées, renforçant ainsi la qualité des programmes futurs.
La pandémie de COVID-19 pourrait-elle entraîner un changement à long terme de la politique d'hygiène?
Les efforts de plaidoyer visent normalement à obtenir des changements au niveau des politiques, des programmes ou des secteurs. Toutefois, pour que la sensibilisation aboutisse à un changement significatif, un certain nombre de facteurs doivent s'aligner au bon moment. C'est ce que l'on appelle souvent la création d'une "fenêtre politique". Les théoriciens politiques affirment qu'il existe de multiples flux qui contribuent à la création de fenêtres politiques. En général, le changement de politique se produit en réponse à un "problème" convenu. Des théoriciens comme John Kingdon suggèrent que les "politiques" et les "problèmes" existent en tant que deux "courants" distincts, qui sont influencés par une série de facteurs historiques et contextuels et par les systèmes dans lesquels ils s'inscrivent. Parallèlement à ces deux courants, il en existe un troisième, la "politique". Dans ce contexte théorique, la "politique" englobe les acteurs de la défense des droits qui peuvent faire pression sur les gouvernements ou le secteur pour qu'ils agissent. Le diagramme ci-dessous résume certains des facteurs de chaque courant, illustrant la manière dont ils se combinent à un moment donné pour créer une opportunité de changement.
Réforme du secteur de la santé à la suite de l'épidémie de COVID-19 : Utilisation des flux multiples de Kingdon, 2020.
Source: Shahabi et Lankarani (2020)
Certains ont suggéré que la pandémie de COVID-19 pouvait être considérée comme un vaste "problème" catalyseur, car elle a mis en évidence d'importantes lacunes et inégalités en matière de santé. La pandémie a mis en lumière le fait que l'hygiène des mains est essentielle pour interrompre la transmission du COVID-19 et d'une série de maladies. Elle a également attiré l'attention sur les niveaux historiquement inadéquats d'investissement et de planification liés à la programmation, aux politiques et à la durabilité de l'hygiène. Enfin, la pandémie a démontré que la promotion de l'hygiène et l'infrastructure de lavage des mains peuvent être rapidement renforcées grâce à une volonté accrue et à l'adhésion de tous les acteurs. Le diagramme ci-dessous est une version adaptée du diagramme des "trois flux" ci-dessus, qui met en évidence la manière dont les facteurs liés à l'hygiène doivent s'aligner pour créer une fenêtre politique. Il illustre le fait que la réalisation du changement nécessitera que tous les acteurs de la réponse au COVID-19 entreprennent activement un travail de plaidoyer afin d'influencer les décideurs politiques.
Source: adapté de Shahabi et Lankarani (2020)
D'autres initiatives positives sont susceptibles de contribuer à un changement durable. Par exemple, en 2020, l'OMS et l'UNICEF ont lancé l'initiative "Hygiène des mains pour tous". Cette initiative vise à promouvoir l'hygiène des mains au niveau mondial et prévoit de soutenir les pays dans leur réponse à la pandémie de COVID-19, tout en élaborant des feuilles de route nationales en matière d'hygiène afin de reconstruire et de réimaginer l'état de l'hygiène des mains pour l'avenir.
Note de la rédaction :
Auteur : Elli Leontsini, Peter Winch et Anika Jain
Réviseurs : Tracy Morse, Helen Hamilton, Dan Jones, Sian White, Jenala Chipungu
Dernière mise à jour : 01.03.2023