En este informe resumido, reflexionamos sobre cómo adaptar los programas a las respuestas a brotes prolongados, lo que incluye la creación de mecanismos de sostenibilidad y la promoción de cambios en los programas, políticos y en sistemas a largo plazo. Este informe de síntesis presenta los principios clave que pueden utilizarse para influir en los enfoques contextualizados de la sostenibilidad, la promoción y el cambio de políticas. Para más información sobre programación sostenible, consulte nuestros recursos sobre adaptación de programas y promoción del cambio político.
Tenga en cuenta que, aunque este recurso se redactó originalmente pensando en el COVID-19, los principios y las actividades pueden aplicarse a otras respuestas a enfermedades.
¿Qué sabemos sobre la sostenibilidad de los programas de higiene?
Para que los programas de higiene sean sostenibles hay que tener en cuenta múltiples dimensiones: la sostenibilidad en las conductas, las infraestructuras, los servicios y los sistemas. Cada uno de estos componentes se refuerza mutuamente.
Fuente: Centro de Higiene
1. Mantener el cambio conductual: Para aumentar y mantener las conductas higiénicas, como el lavado de manos o el uso de mascarillas, debemos considerar si es probable que las personas sigan practicándolas una vez finalizada la promoción activa. Dos revisiones sistemáticas del cambio de conductas relacionadas con la higiene abordan la sostenibilidad, y ambas concluyen que las pruebas sobre la sostenibilidad de los programas de cambio de conductas son limitadas(Estudio 1, Estudio 2). Una de las revisiones exploró los factores que influyen en la sostenibilidad de los comportamientos relacionados con el agua, el saneamiento y la higiene, pero no pudo extraer conclusiones concluyentes. Sin embargo, es probable que los factores que se describen a continuación sean importantes para la adopción de conductas relacionadas con el lavado de manos durante el período del programa y su mantenimiento una vez finalizado:
El conocimiento por sí solo no permite un cambio de comportamiento sostenible - Las intervenciones que emplean la comunicación unidireccional con la intención de aumentar el conocimiento o las habilidades en torno a la higiene no resultaron tener ningún efecto sobre los resultados del saneamiento, ni condujeron a ningún cambio sostenido en el comportamiento de lavado de manos.
Diseñar programas basados en la teoría y abordar los factores determinantes del comportamiento - Las intervenciones basadas en la teoría tienen más probabilidades de aumentar el cambio de comportamiento en el lavado de manos. Las intervenciones que plantean el cambio conductual que combina la teoría psicosocial con un entorno propicio tienen más probabilidades de propiciar el cambio de conducta referente al lavado de manos y facilitar el mantenimiento de la estación de lavado de manos. Abordar una serie de factores determinantes del lavado de manos, en lugar de sólo unos pocos, también conducirá probablemente a cambios sostenidos.
Promover la apropiación, el liderazgo y el apoyo por parte de la comunidad: los recursos psicológicos y comunitarios (por ejemplo, el apoyo social de la familia y la comunidad) pueden ayudar a facilitar los comportamientos. La participación de la comunidad en la gestión del programa, desde la planificación hasta el diseño, la ejecución y la supervisión, probablemente aumentará la apropiación. Algunos ejemplos de enfoques basados en la comunidad para las intervenciones WASH son los enfoques de Saneamiento Total Liderado por la Comunidad (CLTS) y Evaluación Rural Participativa (PRA), que tienen un componente de saneamiento. Para que el cambio de comportamiento sea sostenible, es necesario alcanzar una "dosis" suficiente de la intervención. Lograr una "dosis" suficiente requiere que los programas lleguen e involucren a sus poblaciones objetivo lo suficiente como para lograr un efecto, por lo que requiere el compromiso de la comunidad a largo plazo. También requiere que los programas consideren las mejores formas de llegar a todos los miembros de una sociedad. Utilizar múltiples canales de distribución también puede ayudar a alcanzar una "dosis" suficiente y permitir que los programas sean eficaces para cambiar comportamientos a corto y largo plazo. Para más información, consulte nuestro recurso sobre cómo decidir qué canales utilizar y cómo implicar a la comunidad.
Para que un comportamiento se convierta en hábito, tiene que pasar de ser algo en lo que pensamos conscientemente a algo semiautomático o totalmente automático que se desarrolla en respuesta a señales familiares. Crear un entorno físico y social propicio puede contribuir a la formación de hábitos. Por ejemplo, la inclusión de señales o avisos sobre cuándo practicar la conducta y la obligación de lavarse las manos o de llevar mascarilla en entornos institucionales pueden facilitar el cambio de conducta. Un entorno que propicie el hábito suele requerir: a) un entorno estable e invariable en el que se lleve a cabo el comportamiento, b) acceso continuo a los productos necesarios para realizar el comportamiento, c) una rutina o serie de acciones existentes en las que pueda encajar el nuevo comportamiento deseado, y d) percepciones ajustadas de las normas sociales relacionadas con estos comportamientos. Las señales visuales pueden recordar y animar a las personas a que practiquen conductas higiénicas. Las intervenciones legales y normativas pueden promover un cambio de comportamiento duradero en interés de salud pública. Las leyes que limitan la venta de productos de tabaco a menores, restringen el consumo de tabaco en lugares públicos y obligan a llevar puesto el cinturón de seguridad al conducir son algunos ejemplos de cómo las normativas pueden influir en los resultados de salud pública y provocar cambios de comportamiento a largo plazo.
Abordar los motivadores del comportamiento - Los motivadores, como el disfrute y la satisfacción que produce lavarse las manos, la autodeterminación y la identidad, pueden contribuir a mantener los comportamientos. Las personas pueden experimentar recompensas sensoriales por practicar conductas de higiene, como tener las manos con un olor agradable después de lavárselas con jabón. La campaña SuperAmma para promover el hábito de lavarse las manos en el sur de la India es un ejemplo de cómo pueden aprovecharse los motivadores para cambiar el comportamiento, como la motivación de una madre para criar a su hijo y asegurar su futuro éxito. Otro estudio realizado en Nepal, Pakistán y Filipinas, exploró otras motivaciones emocionales para el comportamiento de lavado de manos, incluyendo la vergüenza y el respeto.
Aprovechar las normas locales - Puede llevar tiempo cambiar las normas sociales. Sin embargo, puede ser relativamente fácil cambiar las percepciones normativas (es decir, las percepciones de la gente sobre lo que la gente hace o cómo deberían comportarse los demás) y esto, a su vez, puede contribuir al cambio conductual. Los mensajes basados en normas pueden llamar la atención sobre el comportamiento de los demás y hacer que la gente sea más consciente de que los demás prestan atención a su comportamiento. Existen pruebas que muestran la probabilidad de que las personas practiquen conductas de lavado de manos cuando son observadas o están en presencia de otras. Sin embargo, el lavado de manos puede tener lugar a menudo en entornos privados o en los que es difícil que otros observen el comportamiento (por ejemplo, los cuartos de baño). Para superar este problema, otros mecanismos de los programas pueden llamar la atención sobre los comportamientos normativos, como mostrar a la gente lavándose las manos y adoptando comportamientos de prevención en las redes sociales o la televisión. En un estudio realizado en Etiopía se observó que las personas con fuertes normas imperativas (comportamientos aprobados o desaprobados por otros) y descriptivas (comportamientos practicados por otros) eran más propensas a lavarse las manos, y se sugirió que una intervención que exigiera el compromiso público de lavarse las manos ayudaría a promover ambos tipos de normas y probablemente conduciría a un aumento del lavado de manos.
La siguiente tabla se basa en una revisión sistemática de las intervenciones al comportamiento del lavado de manos y del saneamiento, y ofrece una visión general de cómo la aceptación, la adhesión y la sostenibilidad pueden variar entre las intervenciones. Los enfoques basados en la comunidad y las intervenciones basadas en la teoría tienen más probabilidades de lograr la aceptación y el cumplimiento, pero aún no cuentan con pruebas suficientes que respalden la sostenibilidad. Para más información, consulte nuestro recurso sobre lo que funciona para cambiar los comportamientos relacionados con el lavado de manos y la higiene.
Fuente : Adaptado de De Buck et al (2017)
2. Tecnología que facilita la sostenibilidad: La sostenibilidad puede no ser posible si el comportamiento no es cómodo y fácil de practicar. Disponer de la infraestructura adecuada es clave para garantizar que el comportamiento pueda ser conveniente y, por lo tanto, contar con un suministro continuo de productos para mantener la infraestructura es esencial (Estudio 1, Estudio 2). Si los programas implican la provisión de infraestructura o alientan a las comunidades a invertir en infraestructura que posibilite los comportamientos (como estaciones de lavado de manos en los hogares, centros de salud y lugares públicos), entonces es importante considerar cómo poner en marcha un sistema para mantener esta tecnología. Este recurso explica cómo el diseño de las instalaciones para el lavado de manos puede influir en la conducta de la higiene de manos. Las instalaciones deseables tienen más probabilidades de ser utilizadas y mantenidas. Durante la crisis de COVID-19, se produjo un aumento importante del número de organizaciones que invirtieron en instalaciones para el lavado de manos en lugares públicos. En vista de ello, WaterAid y el Centro de Aprendizaje sobre Saneamiento elaboraron orientaciones sobre las instalaciones públicas para el lavado de manos, y ambas incluyeron medidas importantes para permitir el funcionamiento y el mantenimiento continuos de estas instalaciones. La sostenibilidad de las instalaciones para el lavado de manos debe tenerse en cuenta desde el principio. Esto debe incluir la participación de la población destinataria en el diseño de las instalaciones, para garantizar que sean aceptables, deseables y accesibles para todos. La sostenibilidad también puede mejorarse construyendo las instalaciones con materiales duraderos o que puedan sustituirse fácilmente y a nivel local. También recomiendan establecer un plan de funcionamiento y mantenimiento con las instituciones o comunidades locales y fijar funciones y responsabilidades en relación a quién debe financiar, comprar y reponer el jabón y el agua, quién debe limpiar las instalaciones (y cómo debe hacerse) y quién debe arreglarla si se estropea. Para más información sobre este tema, véase nuestro recurso sobre el cambio del comportamiento higiénico a través de las infraestructuras.
3. Construir servicios sostenibles - Estudio de caso COVID-19: Algunos comportamientos, como lavarse las manos con jabón, requieren infraestructuras, productos y acceso a servicios, como el suministro regular de agua. La pandemia COVID-19 ha pronunciado las desigualdades mundiales en el acceso al agua y ha puesto de manifiesto la importancia de promover servicios inclusivos que suministren agua a todos los subgrupos de población (por ejemplo, los que viven en zonas rurales, los desplazados y los que viven en campamentos o las personas con discapacidades). Durante la pandemia, los gobiernos y los proveedores de servicios de agua de muchas regiones adaptaron sus servicios y pusieron en marcha mecanismos para que las poblaciones pudieran acceder a más agua o hacerla más asequible. Por ejemplo, algunos gobiernos de África perforaron pozos adicionales u organizaron servicios de transporte de agua a corto plazo para las comunidades con escasez de agua. Otros países renunciaron a las facturas del agua o concedieron subvenciones durante la pandemia. A medida que la financiación de la respuesta al COVID-19 se reduce o las iniciativas de respuesta disminuyen en algunas regiones, es importante que no volvamos a la situación previa. Un enfoque de sistemas coordinados creará un cambio duradero. Para ello puede ser necesario que los agentes conozcan mejor las vulnerabilidades hidráulicas, mediante la cartografía del acceso y la regularidad del suministro de agua. Esa información puede ser una herramienta vital para la promoción y la priorización de la inversión a largo plazo en infraestructuras hidráulicas. En segundo lugar, requerirá que los gobiernos, las organizaciones comunitarias, los donantes, las ONG y los consumidores desarrollen estrategias y planes que trabajen activamente para conseguir unos servicios de agua más sostenibles. El Marco de programación para la sostenibilidad de los servicios hidráulicos de UNICEF esboza una vía para que los agentes lo logren.
4. Construir sistemas sostenibles: Durante los brotes, la coordinación entre el personal de respuesta de las organizaciones no gubernamentales (ONG) y los gobiernos suele ser subóptima. Sin embargo, brotes anteriores han demostrado que a medida que la respuesta avanza hacia una fase más prolongada, estos sistemas de coordinación también maduran. La transición desde la fase aguda de la respuesta a la enfermedad exige que se revisen y adapten la coordinación de los mecanismos, las estrategias y las políticas, e incluso los programas individuales, teniendo en cuenta la sostenibilidad y los cambios a nivel sistemático. La reciente crisis de COVID-19 supuso un "shock" para los sistemas sanitarios internacionales y, al mismo tiempo, ha introducido una oportunidad para construir sistemas sanitarios más resilientes a largo plazo. Los sistemas de salud resistentes serían capaces de identificar, prevenir o mitigar la propagación de futuros brotes y reducir el impacto de los problemas de salud crónicos, como las enfermedades diarreicas. Este artículo explica que para responder a un "shock" de este tipo es necesario mejorar los sistemas de información sanitaria, los mecanismos de financiación y el personal sanitario. Para llevar a cabo estos cambios es necesario abogar por poner de manifiesto las deficiencias del sistema sanitario y desarrollar políticas y estrategias para subsanarlas. Tomando de nuevo el ejemplo del COVID-19, muchos programas de COVID-19 también han sido "verticales", lo que significa que sólo previenen o tratan con el COVID-19. Sin embargo, a medida que la pandemia avanza hacia una fase más prolongada, es fundamental que la programación pase a ser más "horizontal", es decir, que las actividades de prevención del COVID-19 se integren en otros aspectos en curso de la programación sanitaria. Es más probable que esto conduzca al fortalecimiento del sistema de salud y permita la prestación continua de servicios de salud e higiene sin interrupción ni disminución de la calidad.
¿Cómo pueden las organizaciones incorporar mecanismos de sostenibilidad a los programas de enfermedades? - ejemplo de COVID-19
A la hora de poner en marcha programas de cambio del comportamiento higiénico, es importante entender que se trata de un proceso y no de un acontecimiento puntual. Es poco probable que los proyectos a corto plazo conduzcan a la sostenibilidad por lo que, en su lugar, merece la pena crear estrategias a largo plazo e invertir en ellas. He aquí algunas recomendaciones para ayudar a sostener la gestión de los programas COVID-19. Tenga en cuenta que, aunque este ejemplo es específico de COVID-19, las lecciones también pueden aplicarse a otras respuestas a enfermedades.
Integrar el trabajo actual con otros sectores: Una mayor colaboración intersectorial puede conducir a un mayor impacto en una población objetivo compartida. El COVID-19 está afectando a las personas de numerosas maneras, más allá de su salud física, ya sea en su salud mental, educación, nutrición o medios de subsistencia. Diseñar, o adaptar su programa para abordar múltiples retos e integrar su respuesta con otros sectores, puede proporcionar un sistema más completo de apoyo a la población y hacer que los componentes de salud e higiene sean más factibles y aceptables. Una revisión sistemática que analizó qué factores facilitaban la sostenibilidad de los programas, señaló que contar con asociaciones con diversas partes interesadas era importante para garantizar la sostenibilidad de un programa de salud.
Diseñar programas que complementen y, a su vez, den forma a las estrategias gubernamentales: Las iniciativas gubernamentales tienen más probabilidades de mantenerse si cuentan con el apoyo de organizaciones externas. Cuando las organizaciones colaboran con el gobierno en la ejecución de los programas, aumentan la probabilidad de que el gobierno vea el valor de continuar el programa y su compromiso con él. Un ejemplo de colaboración exitosa entre el gobierno y las ONG es el control de la tuberculosis en Bangladesh, donde se consiguió una mayor cobertura y acceso a los servicios necesarios. En el sur de África, los programas para huérfanos y niños vulnerables se mantuvieron en parte gracias a la colaboración entre el gobierno y las ONG.
Implique a nuevo personal: Crear asociaciones entre los sectores público y privado, así como con otros agentes, como los medios de comunicación o las universidades, puede ayudar a mantener el apoyo y el progreso de su programa. También pueden aportar más recursos, impulsar la innovación y asumir responsabilidades. Involucrar a nuevos socios puede requerir curvas de aprendizaje pronunciadas. Es útil compartir un objetivo común, pero asegúrese de mantener claras las funciones y responsabilidades de cada integrante.
Asociarse con organizaciones de sociedad civil: Las organizaciones de sociedad civil forman parte de las comunidades a las que sirven, lo que les permitió responder rápidamente a la pandemia de forma innovadora y adecuada al contexto. En consecuencia, la pandemia de COVID-19 ha animado a muchas ONG internacionales y organismos gubernamentales a reforzar sus alianzas con organizaciones y personal locales, que están mejor situados para comprender las necesidades de la comunidad y pueden trabajar con mayor seguridad en las comunidades que el personal externo. Es importante que se siga reforzando el apoyo a las organizaciones de sociedad civil y que estas desempeñen un papel a la hora de establecer sus propias agendas futuras y contribuir al desarrollo de la resiliencia. Para más información sobre la importancia de las organizaciones dirigidas por la comunidad, véase este informe de ONUSIDA.
Mejorar los mecanismos de coordinación y desarrollar estrategias compartidas: Coordinar los esfuerzos y desarrollar estrategias compartidas entre los ejecutores ayuda a evitar redundancias y facilita la consecución de los objetivos de las intervenciones. Algunas respuestas a COVID-19, incluido el Plan Global de Respuesta Humanitaria de la ONU, fomentan la coordinación entre organizaciones internacionales, ONG y gobiernos nacionales. La coordinación es más sostenible cuando la dirigen los gobiernos y se ajusta a las estrategias nacionales fronterizas. A lo largo de la pandemia, se han desarrollado nuevos mecanismos de coordinación, como los grupos de trabajo de Comunicación de Riesgos y Participación Comunitaria (RCCE). Es importante en esta fase revisar el propósito a medio y largo plazo de estos grupos de coordinación e identificar formas de que la colaboración, el aprendizaje y el intercambio puedan permanecer. Esto no siempre implica que deban mantenerse estas nuevas medidas de coordinación COVID-19. A efectos de sostenibilidad, puede ser mucho mejor que las estructuras de coordinación se integren en mecanismos gubernamentales existentes y que funcionen correctamente. Para obtener más orientación sobre iniciativas eficaces de respuesta y coordinación ante el COVID-19 dirigidas por el gobierno, siga los consejos de este artículo.
Siga supervisando y evaluando: El seguimiento y la evaluación de su programa facilitarán la identificación de las áreas que necesitan mejorar, de modo que pueda adaptarse a las necesidades cambiantes. La evaluación del programa también puede ayudar a proporcionar información sobre el progreso y el posible impacto del programa. Para más orientación sobre el seguimiento del progreso de su programa, consulte los recursos del Centro de Higiene sobre seguimiento y evaluación.
Ser transparente sobre la programación: La transparencia de la información es especialmente importante durante las crisis de salud pública, para generar y mantener la confianza, gestionar el miedo y apoyar eficazmente la adopción de orientaciones sanitarias y de higiene por parte de la población. La transparencia organizativa en cuanto a su forma de trabajar y los costes asociados a la programación puede ayudar a mantener la responsabilidad, reducir la corrupción y aumentar la eficacia. Se puede apoyar la sostenibilidad de los programas a corto plazo elaborando manuales claros y compartiendo los materiales de los programas, de modo que las iniciativas puedan ser fácilmente reproducidas o adaptadas por otros. Compartir de forma honesta la información de seguimiento y evaluación de los programas puede ayudar a otros actores a aprovechar los puntos fuertes de los programas y aprender de los errores del pasado, reforzando la calidad de programas futuros.
¿Podría la pandemia de COVID-19 provocar un cambio a largo plazo en las políticas referentes a la higiene?
Las iniciativas de incidencia política suelen tener como objetivo lograr cambios políticos, programáticos o sectoriales. Sin embargo, para que la incidencia política produzca cambios significativos, es necesario que una serie de factores coincidan en el momento oportuno. A menudo esto se describe como la creación de una "ventana política". Los teóricos de la política sostienen que existen múltiples corrientes que contribuyen a la aparición de ventanas políticas. Por lo general, el cambio político se produce en respuesta a un "problema" establecido. Teóricos como John Kingdon sugieren que las "políticas" y los "problemas" existen como dos "corrientes" separadas, influidas por una serie de factores históricos y contextuales y por los sistemas en los que se producen. Junto a estas dos corrientes existe una tercera: la "política". En este contexto teórico, la "política" engloba a los agentes de defensa que pueden estar presionando a los gobiernos o al sector para que actúen. El siguiente diagrama resume algunos de los factores de cada corriente e ilustra cómo se combinan en un momento determinado para crear una oportunidad de cambio.
Reforma del sector sanitario tras el brote de COVID-19: Utilización de los flujos múltiples de Kingdon, 2020. Fuente: Shahabi y Lankarani (2020)
Algunas personas han sugerido que la pandemia de COVID-19 podría considerarse un gran "problema" catalizador, ya que ha puesto de manifiesto importantes carencias y desigualdades sanitarias. La pandemia nos ha recordado que la higiene de las manos es fundamental para interrumpir la transmisión del COVID-19, así como de otras enfermedades. También ha llamado la atención sobre los niveles históricamente inadecuados de inversión y planificación relacionados con la programación, las políticas y la sostenibilidad de la higiene. Por último, la pandemia ha demostrado que la promoción de la higiene y la infraestructura para el lavado de manos pueden ampliarse rápidamente con una mayor voluntad y participación de todos los implicados. El siguiente diagrama muestra una versión adaptada del diagrama de las "tres corrientes" anterior, que destaca cómo los factores relacionados con la higiene pueden tener que alinearse para crear una ventana política. Ilustra que la realización del cambio requerirá que todo el personal responsable de la respuesta al COVID-19 emprendan activamente la labor de promoción necesaria para influir en los responsables de la toma de decisiones políticas.
Fuente: adaptado de Shahabi y Lankarani (2020)
Existen otras iniciativas positivas que probablemente contribuyan a un cambio duradero. Por ejemplo, en 2020, la OMS y UNICEF crearon la iniciativa Higiene de las Manos para Todos. La iniciativa está diseñada para defender la higiene de las manos a nivel mundial y establece planes para apoyar a los países en su respuesta a la pandemia de COVID-19, al mismo tiempo que desarrolla hojas de ruta de higiene nacionales para reconstruir y rediseñar el estado de la higiene de las manos para el futuro.
Nota del editor:
Autor: Elli Leontsini, Peter Winch y Anika Jain
Revisores: Tracy Morse, Helen Hamilton, Dan Jones, Sian White, Jenala Chipungu
Última actualización: 01.03.2023