Ce document résume les principales stratégies visant à garantir l'inclusion des personnes vulnérables lors de la planification et de la mise en œuvre des programmes de prévention et de réponse à COVID-19 (et à d'autres maladies infectieuses) dans les pays à revenu faible et intermédiaire (PRFI). Il couvre les points suivants :

Ce dossier s'adresse principalement aux organisations qui travaillent à l'amélioration des comportements liés à l'hygiène, tels que le lavage des mains avec de l'eau et du savon, les pratiques sûres de la chaîne de l'eau lors de la collecte et du stockage de l'eau potable, et l'utilisation des latrines. Ces organisations relèvent principalement (mais pas exclusivement) du secteur de l'eau, de l'assainissement et de l'hygiène (WASH). Il est également utile pour les comportements liés à la santé publique, tels que l'utilisation de masques et l'administration de vaccins.

Cette note est basée sur les leçons tirées de deux cycles de programmation financés par la Coalition pour l'hygiène et le changement de comportement (HBCC), sur des personnes travaillant dans le secteur WASH et sur une étude documentaire des publications relatives à la réponse à la pandémie. Nous incluons des citations directes lorsque cela est possible, en indiquant la source organisationnelle plutôt que les personnes nommées.

La vulnérabilité est un concept clé à prendre en compte lors de la conception et de la mise en œuvre de programmes de lutte contre les maladies infectieuses, car elle peut influencer les résultats sanitaires et l'accès aux soins de santé, entre autres facteurs. En outre, les crises aggravent généralement les vulnérabilités et les déséquilibres de pouvoir existants. Les personnes en mauvaise santé souffrent également davantage des épidémies que les personnes en bonne santé, ce qui accroît la fracture sanitaire.

Bien que le secteur de la santé mondiale se soit de plus en plus intéressé à la vulnérabilité au cours des dernières décennies, il n'existe pas de définition universelle et les approches du terme varient. Cela peut prêter à confusion et entraver l'apprentissage fondé sur des données probantes, contribuant ainsi à ce que les programmes de réponse n'atteignent pas les populations susceptibles d'être vulnérables, comme dans le cas du COVID-19, des catastrophes naturelles et d'Ebola.

Bien qu'il existe de nombreuses définitions, il est généralement admis que la vulnérabilité est un phénomène dynamique et multiforme, dont les dimensions sont multiples. Dans le secteur de la santé, elle est généralement considérée comme un facteur déterminant de la mauvaise santé ou comme un obstacle à la bonne santé. Le concept est inextricablement lié à la notion de pouvoir et les populations qui connaissent des taux élevés de vulnérabilité sont invariablement difficiles à atteindre, insuffisamment soutenues et "invisibles" en raison de l'inadéquation des données.

Pour les besoins de cette ressource, nous définirons la vulnérabilité comme "le degré d'incapacité d'une population ou d'un individu à anticiper, à faire face, à résister et à se remettre des impacts des catastrophes. Elle est une fonction de la "susceptibilité et de la résilience"(OMS). Cette définition souligne le fait que la vulnérabilité est considérée comme la "dimension humaine de la catastrophe" et qu'elle est à la fois un moteur et un résultat du risque. Voir cette page du Bureau des Nations unies pour la réduction des risques de catastrophes (UNDRR) pour plus d'informations.

Comme le montre la formule (image 2), la vulnérabilité est influencée par le danger et l'exposition et peut être développée par différentes voies. Par exemple, les personnes ayant des problèmes de santé préexistants réagissent plus fortement au SRAS-CoV-2, car elles sont plus susceptibles de développer des complications graves. Les groupes sujets à l'exclusion et à la discrimination ont également une réaction de risque plus élevée. D'autres peuvent être exposés de manière disproportionnée au virus, par exemple les travailleurs de la santé de première ligne. Enfin, certains groupes présentent à la fois un risque et une exposition plus élevés, comme les travailleurs migrants, les femmes travaillant dans le secteur de la santé ou les personnes âgées, qui risquent des complications graves et sont exposés par l'intermédiaire des soignants et des professionnels de la santé. Il est important de comprendre comment la vulnérabilité se développe dans ces groupes, car des réponses différentes sont nécessaires.

Pour en savoir plus sur la définition et la conceptualisation de la vulnérabilité, voir notre ressource ici.

Les programmes visant à améliorer les comportements liés à l'hygiène (principalement, mais pas exclusivement, les programmes WASH) afin de prévenir les pandémies et d'y répondre doivent inclure les populations qui peuvent être vulnérables dès le départ et continuer à le faire tout au long de la période :

Les programmes WASH visant à prévenir et à combattre le COVID-19 et d'autres maladies infectieuses doivent évaluer en permanence la vulnérabilité humaine. Cela permet d'identifier et d'impliquer tous les groupes susceptibles d'être vulnérables, et d'allouer les ressources de manière efficace.

Nous avons identifié un certain nombre d'enseignements concernant l'inclusion des personnes qui peuvent être vulnérables. Ces enseignements sont utiles lors de la planification et de la mise en œuvre des programmes WASH visant à prévenir et à lutter contre le COVID-19 et d'autres maladies infectieuses. Ces leçons sont les suivantes :

Lorsque les organisations s'engagent en faveur de l'inclusion, il est essentiel de tenir compte de la vulnérabilité à chaque étape du processus. Cela permet d'identifier les personnes susceptibles d'être vulnérables lors de la planification et de la mise en œuvre des programmes. L'inclusion devient alors simplement "une partie nécessaire du processus de création de contenu" avec "des processus mis en place pour aborder (les obstacles ou les défis)" (Organisation internationale non gouvernementale, OING).

Les organisations qui disposent de budgets clairs pour les processus de travail standard et les outils tels que la liste de contrôle WASH inclusif COVID-19 (étude de cas 1) seront mieux placées pour prévenir et répondre aux maladies infectieuses telles que le COVID-19. Dans ces organisations, "la conception d'un programme de prévention et de réponse au COVID-19 (n'exige pas) une approche différente des populations vulnérables que les programmes WASH ordinaires - avec la réserve que les définitions de la vulnérabilité peuvent être différentes dans un programme COVID-19" (ONGI).

Assurer l'intégration, développer le personnel

Les politiques, les outils et les budgets sont nécessaires, mais il est essentiel de s'assurer que les membres de l'équipe possèdent les connaissances et les compétences requises pour identifier les groupes susceptibles d'être vulnérables, au niveau de l'organisation et de la communauté. Le moment choisi pour la formation est important : dans l'idéal, les membres de l'équipe recevront une formation lorsqu'ils rejoindront une organisation, et la phase de démarrage des programmes devrait également prévoir du temps pour la formation si nécessaire (par exemple, pour les nouveaux membres de l'équipe chargés d'un programme spécifique, ou pour une remise à niveau générale). La mise en place d'outils permettant de partager l'apprentissage continu en matière d'inclusion peut également favoriser l'évolution des mentalités au sein d'une organisation.

Il existe des cours en ligne (gratuits), par exemple Introduction à l'évaluation des besoins dans les situations d'urgence et Égalité, diversité et inclusion de Kaya. Certaines organisations peuvent choisir d'organiser des cours de formation en interne (voir l'étude de cas n° 2). Ces formations peuvent être ouvertes à des partenaires tels que les agents de santé communautaires si nécessaire.

La nécessité d'une formation a également été soulignée dans l'évaluation des interventions HBCC pour les personnes vivant avec un handicap, les personnes âgées et les soignants au Bangladesh, au Kenya, en Indonésie, en Sierra Leone et en Zambie. L'évaluation a conclu que :

a) le personnel du programme impliqué dans la conception des interventions a besoin d'une formation intensive sur l'intégration du handicap et du vieillissement ; et

b) le personnel impliqué dans la mise en œuvre et le suivi des interventions a besoin d'une formation spécifique au projet et à l'intervention sur la prise en compte du handicap et du vieillissement au cours de la mise en œuvre de l'intervention.

La recherche a montré que les interventions HBCC-1 étaient moins inclusives pour les personnes vivant avec un handicap et les personnes âgées que pour les personnes sans handicap ou plus jeunes (étude de cas n° 3). Le mandat de financement des projets HBCC-1 ne demandait pas spécifiquement aux organisations d'inclure les personnes vivant avec un handicap et les personnes âgées.

Impliquer les bailleurs de fonds et le financement

Tirant les leçons de HBCC-1, HBCC-2, le donateur a demandé aux partenaires de mettre davantage l'accent sur l'inclusion des populations qui peuvent être vulnérables à COVID-19 ou qui courent un risque plus élevé de contracter la maladie, d'en être malades et d'en mourir. Un partenaire du projet a apprécié cette orientation. Il a constaté qu'elle soutenait les efforts de plaidoyer internes visant à promouvoir l'inclusion des populations susceptibles d'être vulnérables "lorsque vous ... dites que le donateur pense que c'est vraiment important, et le dire très, très fermement dès le premier jour, même lorsque nous signons le contrat, est utile" (ONGI).

Mesurer l'inclusion

Toutefois, comme l'a indiqué un partenaire du projet, "la vulnérabilité doit être définie au niveau local" et "l'adoption d'une définition standard de la vulnérabilité dans différentes zones géographiques [devrait être évitée]" (ONGI).

Il est donc suggéré que les mandats des projets précisent la nécessité de l'inclusion et définissent des critères de vulnérabilité, tout en laissant aux partenaires du projet le soin d'identifier ultérieurement les populations locales susceptibles d'être vulnérables dans le cadre de leurs programmes. Les bailleurs de fonds devraient intégrer des mesures de responsabilisation dans les exigences en matière de rapports de projet tout au long de la durée de vie du programme (étude de cas n° 4).

Les exercices de cartographie de la vulnérabilité et les activités de suivi et d'évaluation qui exigent explicitement des données désagrégées coûtent plus cher. Le suivi de la participation des personnes vulnérables aux programmes est complexe. Certaines personnes peuvent être cachées. Il serait utile que les bailleurs de fonds identifient des financements spécifiques.

La cartographie des groupes susceptibles d'être vulnérables nécessite des données. Cela demande du temps et des ressources, qui sont tous deux limités en cas d'épidémie. L'identification des individus et des ménages est particulièrement chronophage. Travailler rapidement à grande échelle avec des données limitées peut manquer de précision, mais les retards peuvent coûter des vies. Accélérer le processus de collecte des données permet d'inclure plus rapidement les personnes vulnérables.

Certaines données quantitatives et/ou qualitatives peuvent être facilement disponibles et permettre d'identifier les groupes susceptibles d'être vulnérables selon des critères de vulnérabilité largement acceptés, par exemple en fonction de l'âge et/ou du sexe. Les sources de ces données comprennent les agences gouvernementales, les agences des Nations unies, l'OMS, les ONG, les groupes communautaires, les centres médicaux, les fournisseurs de données humanitaires et l'imagerie satellitaire (voir l'encadré 2 pour des exemples). Cela permet non seulement d'économiser des ressources, mais aussi de limiter le risque que les personnes interrogées se lassent de la participation.

Il est recommandé de recouper les données avec trois sources différentes (triangulation). Assurez-vous que la méthodologie, les parties prenantes et les résultats répondent à vos besoins avant d'utiliser les données d'autres personnes.

Les recherches menées après l'épidémie de maladie à virus Ebola au Libéria suggèrent que les données des recensements et des enquêtes sur les ménages auraient pu être utilisées pour cartographier assez rapidement l'emplacement des ménages et des populations considérés comme socialement vulnérables à la maladie (dans ce cas, en utilisant la pauvreté comme indicateur indirect de la vulnérabilité).

Cette approche pourrait être utilisée dans le contexte d'autres maladies infectieuses, mais il convient d'en reconnaître les limites. Les indicateurs quantitatifs et les critères de vulnérabilité largement acceptés sont utiles dans la mesure où ils rendent la vulnérabilité mesurable et identifiable. Toutefois, ils ne tiennent pas compte de l'évolution de la vulnérabilité dans le temps, de la manière dont la vulnérabilité est perçue par les individus et les communautés, ni des vulnérabilités qui peuvent être spécifiques à un contexte donné.

Cette cartographie peut constituer une première étape utile pour planifier où et comment allouer les ressources. Une analyse plus détaillée est nécessaire dans les zones géographiques mises en évidence afin d'éclairer la conception des programmes (voir 4. Impératif : Collaborer avec les autorités locales et les organisations locales pour identifier les groupes susceptibles d'être vulnérables ; et 5. Votre communauté peut vous aider : S'engager avec la communauté pour identifier les personnes vulnérables ou qui se perçoivent comme telles).

Au début d'un projet, il ne faut pas partir du principe que les groupes vulnérables sont négligés. La collecte d'informations sur les organisations et les programmes existants permet de gagner du temps, d'optimiser les ressources, de fournir des données et de soutenir l'action locale après la fin du projet.

La collaboration avec les autorités locales et les organisations locales représentant les groupes marginalisés (organisations de défense des droits) peut faciliter l'identification des personnes susceptibles d'être vulnérables au sein de la communauté. Par exemple, dans le contexte du COVID-19, travailler avec des groupes de protection de l'enfance, des organisations de personnes vivant avec un handicap (OPD), des associations de personnes âgées (OPA) et des groupes de femmes.

L'évaluation des interventions HBCC pour les personnes vivant avec un handicap, les personnes âgées et les aidants au Bangladesh, au Kenya, en Indonésie, en Sierra Leone et en Zambie a conclu que la collaboration avec les organisations gouvernementales et non gouvernementales dans la conception et la mise en œuvre des activités contribue à promouvoir des programmes inclusifs, mais a noté que cette participation doit être significative avec un engagement fort dans le programme, en travaillant en tant que partenaires. Pour ce faire, il est possible, par exemple, d'allouer des fonds à la participation à des programmes de collaboration, car nombre de ces organisations sont déjà surchargées et sous-financées. Les inclure dans la formation peut permettre de créer des partenariats. Le guide de Water for Women sur la collaboration efficace entre les organisations du secteur WASH et les RHO fournit d'autres recommandations pratiques (voir l'image 5).

Les personnes à approcher varient en fonction du contexte. Une ONGI a constaté qu'au Népal, le gouvernement national était actif dans la collecte de données sur les groupes susceptibles d'être vulnérables, tandis qu'au Myanmar, les chefs religieux et communautaires étaient les principales personnes avec lesquelles il fallait travailler.

Plus l'engagement est précoce, mieux c'est. Par exemple, une ONGI "a essayé d'impliquer [les groupes représentatifs dans les projets HBCC] ... lorsque nous avons commencé à concevoir du matériel, et aussi en leur demandant s'ils pouvaient organiser des discussions de groupe pour essayer d'accéder à des membres particuliers qui font partie de leur société" (ONGI).

Ce type d'engagement visant à déterminer où se trouvent les personnes susceptibles d'être vulnérables peut nécessiter des ressources considérables. Le fait de travailler avec d'autres personnes peut même ralentir les progrès dans un premier temps, lorsque les équipes sont formées. Par exemple, cela "[prolonge] la période de consultation ... avant de commencer à travailler sur le terrain ... nous avons passé plus de temps à décider comment nous allions faire les choses" (ONGI). Pourtant, un tel investissement peut se traduire par de meilleurs résultats dans la lutte contre les pandémies et par une meilleure santé pour tous à plus long terme, grâce à des améliorations durables des pratiques d'hygiène. Idéalement, les bailleurs de fonds identifieront un financement spécifique pour ces exercices de cartographie de la vulnérabilité (voir 2. Engager les bailleurs de fonds et le financement : spécifier, financer et contrôler l'inclusion).

Les cartes externes d'une communauté ne donnent pas une image complète de la situation. Les communautés sont bien placées pour déterminer qui peut être vulnérable, qui risque de le devenir et qui peut se percevoir comme étant vulnérable (ce qui peut être défini différemment de la façon dont les autres le définissent).

L'engagement communautaire doit donc faire partie de toutes les stratégies visant à identifier les personnes vulnérables ou celles qui se perçoivent comme telles. L'engagement doit être guidé par des normes telles que les normes minimales de l'UNICEF pour l'engagement communautaire, afin de garantir que les principes fondamentaux, dont celui de ne pas nuire (encadré 3), sont intégrés dans toutes les activités d'engagement communautaire.

Lorsqu'il existe des critères de vulnérabilité, l'engagement avec la communauté doit inclure les personnes susceptibles d'être vulnérables selon les critères de vulnérabilité et tous les efforts doivent être faits pour s'assurer que la participation n'est pas symbolique. Par exemple, dans le contexte du COVID-19, il s'agit de travailler directement avec les personnes les plus pauvres des communautés au lieu de s'en remettre à la communauté pour les identifier.

Les normes 1 (Participation), 3 (Inclusion) et 7 (Conception éclairée) des Normes minimales pour l'engagement communautaire de l'UNICEF suggèrent d'utiliser des exercices de cartographie de la vulnérabilité pour identifier les groupes sous-représentés, défavorisés, vulnérables et marginalisés au sein des communautés. Les organisations disposeront probablement d'évaluations internes de la vulnérabilité, mais il existe des conseils pour ceux qui souhaitent examiner ce qui est actuellement utilisé, y compris Tearfund : Sélection des bénéficiaires pendant le COVID-19.

Quelle est la réalité qui compte ? Écouter et apprendre de multiples sources

Les données doivent être collectées (à partir de sources multiples, y compris les ressources existantes, le gouvernement local et les organisations locales, ainsi que la communauté locale). La détermination des critères de sélection - et de l'assistance à fournir - doit également se faire en consultation avec les partenaires et les membres de la communauté (là encore, il est possible d'envisager de le faire à distance). Ces critères doivent ensuite être clairement communiqués. Les critères peuvent ensuite être utilisés pour identifier les personnes sélectionnées et s'engager directement auprès d'elles, par exemple par autosélection, par le biais d'une enquête ou en travaillant avec les systèmes existants, tels que les centres de santé et les écoles, qui connaissent la communauté locale.

Les bailleurs de fonds devraient identifier des financements spécifiques pour ces exercices de cartographie de la vulnérabilité (voir leçon 2. Engager les bailleurs de fonds et le financement : spécifier, financer et contrôler l'inclusion).

Il convient également de noter que les évaluations de la vulnérabilité peuvent ne pas se traduire par des actions, car "même lorsque les partenaires/facilitateurs savent qui sont les ménages les plus vulnérables d'une communauté, cela ne signifie pas qu'ils peuvent les atteindre, en raison de la capacité limitée du partenaire, ou même de l'autorisation d'atteindre tous les ménages" (ONGI).

La cartographie de la vulnérabilité n'est pas un exercice ponctuel : "Les marqueurs de vulnérabilité sont susceptibles d'évoluer au cours d'une intervention COVID-19 - par exemple, lorsque les vaccins sont devenus disponibles, les personnes qui ont choisi de ne pas se faire vacciner, indépendamment de tout autre critère de vulnérabilité, sont devenues plus vulnérables" (ONGI). Il est donc important de continuer à identifier les groupes susceptibles d'être vulnérables et de s'engager avec eux tout au long des phases de planification, d'évaluation, de conception, de mise en œuvre, de suivi et d'évaluation des programmes.

Pour ce faire, tenez à jour les coordonnées de toutes les communautés, organisations (par exemple les OPD et les OPA) et personnes avec lesquelles vous vous êtes entretenus, et veillez à ce que des mécanismes de retour d'information soient en place pour toute suggestion concernant les critères de sélection des communautés affectées.

Cette fiche d'apprentissage est basée sur des informations limitées et les premières expériences de la réponse COVID -19. Il y a d'autres leçons à tirer. Certains seront d'ordre général, d'autres seront spécifiques au contexte. Toutes les leçons précédentes de cette fiche d'apprentissage peuvent être améliorées grâce à votre expérience.

La réflexion sur les leçons tirées de l'expérience, par exemple à l'aide d'examens après action et d'exercices de débriefing, contribue à ancrer l'inclusion dans la culture organisationnelle. Des sessions de formation peuvent être organisées à la fin d'un projet pour s'assurer que les nouvelles connaissances ne sont pas perdues.

Une ONGI a indiqué que "l'une des choses qui est ressortie comme un domaine que nous n'avons pas très bien abordé [dans HBCC-1] lors de l'atelier d'apprentissage final était l'inclusion ... donc cela a vraiment déclenché un petit processus de réflexion dans nos bureaux nationaux et chez nous aussi, pour nous assurer que dans la prochaine itération nous ferons bien en matière d'inclusion" (ONGI).

La même ONGI a depuis travaillé avec les bureaux nationaux pour examiner les projets HBCC-2, en s'intéressant plus particulièrement à l'étape à laquelle l'inclusion a été envisagée, à la question de savoir si des consultations avec des groupes susceptibles d'être vulnérables ont été organisées, et si elles l'ont été, quelles ont été les réussites en la matière et quels ont été les défis à relever.

Ce processus a permis de constater que dans les projets HBCC-2, l'inclusivité était prise en compte par tous les bureaux nationaux, de la planification à l'évaluation, ce qui a donné lieu à un certain nombre d'exemples de réussite (étude de cas n° 7).

Cette fiche d'apprentissage a été rédigée par Claire Rosato-Scott (WASH independent). Des contributions précieuses ont été apportées par India Hotopf (LSHTM), Jenny Lamb (LSHTM) et Lauren D'Mello-Guyett (LSHTM) qui font partie du Hygiene Hub, et Dani Barrington (University of Western Australia). Brian Reed (WASH independent), Sue Cavill (WaterAid) et Juliet Willetts (University of Technology Sydney) ont également participé aux révisions externes.

Publié le 25 août 2023

Le centre d'hygiène COVID-19 est hébergé à la London School of Hygiene and Tropical Medicine (LSHTM) et développé en partenariat avec le Center for Affordable Water and Sanitation Technology (CAWST) et Wash'Em.

Le Hub Hygiène est financé par le Foreign Commonwealth and Development Office (FCDO).

Ce projet a été rendu possible grâce à l'aide du gouvernement britannique, mais les opinions exprimées ne reflètent pas nécessairement les politiques officielles du gouvernement britannique.