Les pratiques domestiques d'hygiène des mains pourraient prévenir plus de 500 000 décès par an; malgré cela, dans les pays les moins avancés, 6 personnes sur 10 n'ont pas accès à des installations de lavage des mains. Les récentes épidémies de maladies infectieuses, notamment la crise du COVID-19, ont non seulement mis en évidence l'importance cruciale de l'hygiène pour atténuer la transmission des maladies, mais ont également attiré l'attention sur les inégalités en matière d'hygiène et les lacunes en matière de connaissances. Dans un premier temps, la pandémie a nécessité une augmentation rapide de la disponibilité des installations de lavage des mains et a conduit les acteurs de la réponse à intensifier la promotion de l'hygiène. Alors que nous entrons dans une phase plus prolongée de la réponse, les acteurs du secteur WASH ont la possibilité de plaider en faveur d'un investissement plus important dans les programmes d'hygiène, afin de contrôler la propagation des épidémies actuelles (COVID-19 et Ebola, par exemple), d'améliorer la résilience aux futures épidémies et de réduire le fardeau des problèmes de santé chroniques tels que les maladies diarrhéiques. Cependant, ce nouvel élan autour de l'hygiène a également mis en lumière le fait que nous en savons encore peu sur les coûts des interventions en matière d'hygiène et sur le rapport coût-efficacité des différents types de programmes d'hygiène.

Dans ce document, nous présentons un résumé des connaissances sur les arguments économiques en faveur du lavage des mains. Le contenu de ce document est conçu pour aider les décideurs à élaborer des feuilles de route nationales chiffrées en matière d'hygiène ou à plaider en faveur d'un investissement accru dans ce domaine. Il explique les types de coûts normalement impliqués dans les programmes d'hygiène, l'état du financement national de l'hygiène, les types d'analyses économiques (coût-bénéfice ou coût-efficacité) et ce que l'on sait des retours sur investissement des programmes d'hygiène. Enfin, il présente les mesures que les responsables de la mise en œuvre peuvent prendre pour améliorer notre compréhension des coûts et des avantages des programmes d'hygiène.

Les coûts des programmes d'hygiène des mains ne se limitent pas au coût du savon et de l'eau. Il existe deux principaux éléments de coût au moment de la mise en œuvre de l'intervention:

Il y a également des coûts qui interviennent plus tard au cours de la durée de vie prévue du poste de lavage des mains, notamment le remplacement des consommables, tels que le savon et l'eau, la réparation et le remplacement de l'équipement, et les ressources humaines pour s'occuper du réapprovisionnement en savon, de l'approvisionnement en eau, et du nettoyage (réservoir, surfaces de contact). Le maintien d'activités promotionnelles peut également être nécessaire.

Les coûts associés aux programmes d'hygiène sont très spécifiques au contexte, ce qui rend difficile l'établissement de chiffres de référence. Le coût par personne de la mise en œuvre des programmes est susceptible de varier et de dépendre au moins des facteurs suivants:

L'estimation des coûts sera différente selon qu'il s'agit d'un coût financier ou économique, ou que les coûts sont calculés du point de vue du prestataire ou de la société. Les deux façons de définir les coûts sont définies ci-dessous:

Coûts financiers - Valeur des ressources qui sont directement "payées".

Coûts économiques - Ils comprennent les coûts financiers ainsi que toutes les autres ressources qui contribuent au programme indépendamment du paiement (par exemple la valeur des terrains fournis gratuitement ou le temps et l'équipement donnés en nature).

Les deux principales perspectives sont les suivantes:

Perspective du prestataire - n'inclure que les coûts supportés par le prestataire de services (par exemple, l'agence qui fournit et/ou paie l'intervention).

Perspective sociétale - elle comprend les coûts du prestataire et tous les coûts supportés par d'autres parties prenantes (par exemple, le savon acheté par les ménages ou la valeur du temps qu'ils consacrent à la participation aux activités de promotion).

De nombreuses études et ressources font état des coûts financiers des prestataires , c'est-à-dire de ce qu'un prestataire de services paierait effectivement pour mettre en œuvre une intervention en matière d'hygiène. Cependant, l'importance relative des coûts supplémentaires inclus dans la perspective sociétale peut avoir une influence importante sur la réussite d'une intervention. Par exemple, les interventions qui sont très coûteuses pour les utilisateurs peuvent avoir de faibles taux d'adoption et d'adhésion.

Une récente étude de modélisation menée par Ross et al (2021 ) a développé un modèle combinant le nombre de ménages ne disposant pas d'installations de lavage des mains et les prix des installations de lavage des mains, des campagnes de promotion, du savon et de l'eau afin d'estimer le coût économique de l'accès universel aux services de base d'hygiène des mains en milieu domestique dans les 46 pays les moins avancés. L'étude a montré que pour parvenir à un accès universel, il faudrait investir entre 12,1 et 15,3 milliards d'USD supplémentaires au cours des dix prochaines années.

La figure ci-dessous présente la distribution des variables clés du prix des intrants en dollars internationaux de 2019 par ménage ciblé. Elle présente les prix identifiés lors d'un examen visant à informer le modèle de coût décrit ci-dessus avec des points de données présentés en dollars internationaux (qui s'ajustent pour tenir compte de la parité d'achat entre les pays). En dollars américains, qui sont plus largement utilisés dans la planification financière, le prix médian par ménage est de 33,9 USD pour la promotion du "cas de base", qui comprend les activités individuelles, les activités de groupe et les médias de masse. Le prix médian de la promotion "alternative" est de 19,4 USD, ce qui exclut les activités individuelles. Les autres prix médians en USD sont de 14,8 USD pour une installation de lavage des mains construite à cet effet et de 14,8 USD pour les dépenses annuelles en savon. La dépense annuelle médiane par ménage pour l'eau destinée au lavage des mains était de 5,7 USD dans les zones rurales et de 4,0 USD dans les zones urbaines. La médiane en USD pour l'installation de lavage des mains fabriquée à la maison considérée dans l'analyse de sensibilité était de 1,2 USD.

L'étendue de la distribution pour chaque estimation illustre la variabilité des prix pour la promotion du lavage des mains, en fonction des déterminants des coûts identifiés dans les sections précédentes. Elle met en garde contre l'idée d'une référence de prix unique pour la promotion du lavage des mains.

Ce document fournit des conseils sur la planification des coûts des interventions en matière d'hygiène. L'étude de cas suivante donne un aperçu d'une intervention de grande envergure au Burkina Faso qui s'est concentrée sur la promotion de l'hygiène plutôt que sur la fourniture de matériel et qui a pu bénéficier d'économies d'échelle.

La plupart des pays déclarent disposer d'une politique et/ou d'un plan en matière d'hygiène, bien que ceux-ci fassent souvent partie de stratégies plus larges du secteur WASH plutôt que de documents ou de plans autonomes. Sur les 109 pays ayant répondu à une enquête des Nations unies, 79 % ont déclaré avoir des politiques nationales en matière d'hygiène et 73 % ont déclaré avoir un plan. Cependant, peu de gouvernements ont suffisamment financé ces politiques. Sur les 80 pays disposant de plans, seuls 60 % ont déclaré avoir calculé les coûts de leur mise en œuvre. Seuls 5 % des pays disposant d'un plan d'hygiène ont déclaré disposer de fonds suffisants pour le mettre en œuvre, contre 10 % des pays disposant d'un plan d'amélioration de l'assainissement et de l'eau potable. En outre, les pays étaient moins susceptibles d'avoir des plans pour l'hygiène que pour l'assainissement et l'eau potable, et moins susceptibles d'avoir estimé le coût d'un élément d'hygiène s'ils en avaient un. En effet, selon une récente étude de modélisation de Chaitkin et al (2021), 6,5 à 9,6 milliards USD sont nécessaires entre 2021 et 2030 pour atteindre la couverture universelle des services de base WASH et de gestion des déchets dans les 46 pays les moins avancés.

Peu de gouvernements disposent de budgets dédiés à l'hygiène. Seuls 17 % des 109 pays ayant répondu à l'enquête des Nations unies ont fait état de leur budget et/ou de leurs dépenses en matière d'hygiène. En outre, même lorsqu'il existe des budgets spécifiques pour l'hygiène, ils sont généralement peu élevés. Comme le montre le graphique ci-dessous, parmi les 18 pays ayant déclaré des dépenses gouvernementales en matière d'hygiène, seuls 4 % des dépenses totales en matière d'eau, d'assainissement et d'hygiène ont été alloués à l'hygiène. Il en va probablement de même pour les programmes WASH financés par les donateurs et les ONG, l'hygiène étant souvent dépourvue de priorité et proportionnellement moins financée que les composantes relatives à l'eau et à l'assainissement. Selon une étude de la Banque mondiale, le prix à payer pour atteindre l'objectif d'hygiène de base dans les ODD est en effet nettement inférieur à celui de l'assainissement de base ou de l'eau de base. Il n'y a pas d'orientation sur l'équilibre optimal des ressources au sein des sous-secteurs WASH, et la mesure dans laquelle les prix des ODD devraient être couverts par les finances publiques plutôt que par les investissements des ménages varie. À l'heure actuelle, on en sait encore relativement peu sur les sommes dépensées pour l'hygiène et sur l'impact relatif des différents types d'investissement. Une plus grande transparence et un meilleur suivi des coûts des programmes d'hygiène pourraient constituer un atout majeur pour le secteur.

En ce qui concerne l'état des connaissances sur le financement national du lavage des mains, deux messages doivent être soulignés:

Le plaidoyer en faveur d'un financement accru de l'hygiène peut être soutenu par une communication claire du retour sur investissement des programmes d'hygiène. Deux types d'études peuvent être utilisés à cette fin: l'analyse coût-bénéfice (ACB) et l'analyse coût-efficacité (ACE). Ces analyses peuvent être utilisées pour plaider en faveur d'un financement accru de l'hygiène ou pour comparer d'autres options et conceptions de programmes d'hygiène. Ces deux types d'analyses requièrent plus d'attention et se concentrent sur la mesure des coûts, d'une part, et des résultats du programme, d'autre part.

Analyse coût-bénéfice: Cette approche combine tous les avantages ou conséquences d'un programme (par exemple, gain de temps, réduction des maladies) et leur attribue une "valeur" en termes monétaires (par exemple, en dollars américains ou dans une autre devise). Il existe des méthodes couramment utilisées pour attribuer une valeur monétaire aux vies sauvées (réduction du risque de mortalité), aux maladies évitées (morbidité) et aux coûts de santé évités. Dans l'ACB, les avantages monétisés sont ensuite comparés au coût d'une intervention, et un "ratio coûts-avantages" est calculé. Ce ratio peut être considéré comme ce que l'on obtient en investissant un dollar dans le programme. Si le ratio est supérieur à 1, l'intervention offre plus d'avantages que de coûts et est économiquement bénéfique ; une telle conclusion peut contribuer à justifier un investissement dans le programme. De cette manière, l'ACB peut être utile pour plaider en faveur d'un financement accru de l'hygiène, lorsque les avantages dépassent clairement les coûts. En outre, les rapports coûts-avantages de différents types d'interventions peuvent être comparés, ce qui permet aux décideurs de déterminer laquelle des options est la plus efficace, bien que d'autres facteurs doivent être pris en considération, tels que l'équité, la taille relative des bénéfices nets et le nombre de bénéficiaires atteints. L'une des raisons du choix de l'ACB est qu'elle est attrayante pour de nombreux décideurs, en particulier dans les départements de planification des gouvernements, y compris le ministère des finances. Il s'agit de la méthode d'analyse économique la plus courante en dehors du secteur de la santé.

Analyse coût-efficacité: Cette approche compare le bénéfice sanitaire qui peut être obtenu par une intervention (par exemple, les cas de diarrhée évités ou le nombre de décès évités) à son coût. L'ACE ne monétise pas ce bénéfice sanitaire en une mesure monétaire, mais compare plutôt les interventions en se basant uniquement sur leur coût relatif pour atteindre une mesure spécifique de gain sanitaire. Parmi les exemples d'indicateurs de santé utilisés pour comparer les interventions figurent le "coût par cas de diarrhée évité" et le "coût par décès évité". Certaines études d'évaluation des effets cumulatifs utilisent une mesure combinée de la morbidité et de la mortalité, l'"année de vie corrigée de l'incapacité" (AVCI). Il est important de noter que l'évaluation des effets sur la santé n'est utilisée que dans le secteur de la santé (bien que d'autres calculs de rentabilité puissent être effectués dans d'autres secteurs, par exemple le coût par tonne de CO2 atténuée). Les mesures spécifiques à l'hygiène au niveau des résultats peuvent être utiles, comme le "coût par personne supplémentaire se lavant les mains", bien qu'il s'agisse à proprement parler d'une mesure de coût plutôt que de coût-efficacité. Les résultats de l'évaluation des effets cumulatifs en tant que tels (sans comparaison avec d'autres interventions) sont intuitivement moins utiles que l'analyse coûts-bénéfices pour plaider en faveur d'un financement accru d'un secteur en général. Cependant, ils sont importants pour allouer des fonds de manière efficace au sein d'un secteur.

Les analyses ACB et ACE peuvent toutes deux être utilisées pour comparer les interventions en matière d'hygiène. Celle qui sera jugée la plus utile, que ce soit pour la planification des interventions ou pour le plaidoyer, dépendra en fin de compte de l'audience. L'ACE pourrait avoir plus de succès auprès du ministère de la Santé, par exemple, ou au sein d'une organisation qui se consacre à la programmation de l'hygiène et qui essaie de choisir entre différents modèles. D'autres secteurs ou ministères des finances trouveront probablement l'ACB plus utile, car elle permet des comparaisons plus générales.

Les retours sur investissement peuvent être évalués en termes monétaires grâce à l'analyse coût-bénéfice (ACB), ou en termes de cas de maladie ou de décès évités grâce à l'analyse coût-efficacité (ACE).

L'adoption de comportements hygiéniques peut avoir des retombées économiques de trois manières. La première consiste en des gains directs pour la santé, tels que les décès évités et les cas de maladies évités. Des études systématiques ont montré que le lavage des mains au savon peut entraîner une réduction des maladies diarrhéiques d'environ 30 % et une réduction des infections respiratoires aiguës d'environ 17 %. Diverses études ont également permis de quantifier le "coût de la maladie", par exemple pour la diarrhée. Deuxièmement, il peut y avoir des avantages indirects pour la santé, comme la valeur du temps perdu si une personne est malade ou si elle s'occupe d'une personne malade. Troisièmement, l'amélioration de la qualité de vie, grâce aux sentiments de dignité, de fierté ou de propreté, a une valeur économique, bien que celle-ci n'ait pas été quantifiée dans la littérature existante. Bien qu'il existe relativement peu de preuves de la relation entre COVID-19 et le lavage des mains et ses effets, plusieurs études explorent la manière dont l'hygiène des mains peut limiter la transmission de la grippe et du coronavirus saisonnier dans divers contextes.

Il existe peu d'études ACB et ACE pour les programmes d'hygiène, par rapport à celles qui existent pour les programmes d'eau potable ou d'assainissement. En particulier, il n'existe aucune étude de ce type dans les situations humanitaires, bien que les "kits d'hygiène" et la promotion de l'hygiène qui y est associée soient souvent en tête de liste des interventions dans ces situations. Il est plausible que les retours sur les investissements en matière d'hygiène dans les contextes humanitaires soient plus élevés à court terme que les interventions dans des contextes stables, en raison du risque accru de maladie et de la vulnérabilité. Cependant, tout impact est également susceptible d'être moins durable et les coûts d'intervention peuvent être plus élevés dans les situations de crise. Des études dans ce domaine sont nécessaires.

Une étude coût-bénéfice de grande qualité, qui synthétise les preuves de l'efficacité des interventions et de leurs coûts dans différents contextes, a appliqué un modèle hypothétique développé pour un pays à faible revenu typique. Cette étude est particulièrement utile car les auteurs intègrent à la fois les taux d'adoption (la proportion de personnes ciblées par un programme qui modifient leur comportement) et d'adhésion ultérieure (la proportion de personnes qui ont modifié leur comportement et qui continuent à adopter le nouveau comportement). Leur modèle comporte différents scénarios pour des performances "faibles", "moyennes" et "élevées" sur ces deux facteurs afin de tenir compte des variations dans le monde réel. Ils simulent différents scénarios de programmes d'hygiène dans lesquels 20 à 60 % de la population cible adoptent initialement le nouveau comportement (taux d'adoption) et, parmi cette population, 20 à 80 % continuent à le mettre en pratique pendant la durée de l'intervention (adhésion ultérieure). Selon le scénario "moyen" des auteurs pour l'adoption et l'adhésion, les résultats de 10 000 simulations du modèle montrent un rapport coûts-avantages de 2,1 dans le cas de base (soit un retour sur investissement d'environ 2 dollars pour 1 dollar investi). Le rapport coûts-avantages était supérieur à 1 dans 80 % des simulations. Le scénario prévoyant un taux d'utilisation et d'adhésion plus élevé suggère un retour de 6 dollars pour 1 dollar investi, et celui prévoyant un taux d'utilisation et d'adhésion plus faible un retour de seulement 0,9 dollar. Il est important de souligner qu'il s'agit d'une étude hypothétique, dont les données sont issues de l'examen de nombreuses études. On manque cruellement d'études coût-bénéfice sur les interventions de lavage des mains dans le monde réel, basées sur des preuves empiriques de ce qui s'est réellement passé dans un contexte donné. Les rapports coûts-avantages pourraient également être plus élevés si les études incluaient les avantages pour la santé au-delà de la diarrhée, par exemple pour les infections respiratoires aiguës, ce que cette étude n'a pas fait.

Il serait bénéfique pour la prise de décision future en matière d'hygiène que les responsables de la mise en œuvre comblent cette lacune en réalisant des analyses coûts-bénéfices des programmes d'hygiène et, en particulier, en recueillant les données nécessaires lors de la conception et de la mise en œuvre. Un plaidoyer ciblant les responsables de la conception et de la mise en œuvre des programmes d'hygiène, ainsi que les donateurs qui financent de telles études, permettrait de mieux comprendre les coûts et les avantages des programmes d'hygiène et d'orienter la conception de programmes plus efficaces et plus avantageux sur le plan économique.

Une étude coût-efficacité de haute qualité d'une intervention empirique au Burkina Faso a évalué une intervention de promotion du lavage des mains en termes d'adoption et de changement de comportement parmi les mères de jeunes enfants. En combinant ces estimations avec des données secondaires sur la réduction des risques sanitaires, les auteurs ont conclu que l'intervention coûtait 51 USD par cas de diarrhée évité, par rapport à l'absence d'intervention. De tels résultats sont difficiles à interpréter seuls. Le projet Disease Control Priorities (DCP) synthétise les résultats d'études individuelles sur le rapport coût-efficacité en évaluations combinées du rapport coût-efficacité des interventions sanitaires, normalisées en fonction du nombre d 'années de vie corrigées de l'incapacité (AVCI) évitées. Sur la base de l'étude CEA susmentionnée, les auteurs du DCP ont estimé que le rapport coût-efficacité du lavage des mains se situait dans une fourchette de 90 à 225 USD par AVCI évitée (prix de 2012). Leur graphique ci-dessous, qui compare le rapport coût-efficacité relatif de diverses interventions de santé infantile, montre que le lavage des mains est une intervention très rentable, au même titre que la thérapie de réhydratation orale et la plupart des vaccinations infantiles.

En ce qui concerne les connaissances sur le retour sur investissement des programmes d'hygiène, quatre messages doivent être soulignés:

Les acteurs de l'hygiène peuvent prendre un certain nombre de mesures à la lumière des épidémies de maladies infectieuses:

Les acteurs du secteur de l'hygiène peuvent attirer l'attention sur des études montrant que:

Dans la plupart des pays, on consacre beaucoup plus de temps, d'efforts et d'argent à la vaccination qu'à la promotion de l'hygiène. Des plans, des budgets et des politiques substantiels existent pour les programmes de vaccination, alors qu'ils font défaut pour les programmes d'hygiène. En outre, les programmes de vaccination sont généralement mis en œuvre sur une base continue, avec des budgets et du personnel dédiés, alors que peu de programmes d'hygiène sont conçus dans une optique de durabilité.

Par rapport à d'autres interventions dans le domaine de l'approvisionnement en eau ou de l'assainissement, il existe très peu de données sur les coûts et le retour sur investissement des programmes d'hygiène. Les informations sur les coûts sont utiles non seulement pour modéliser le retour sur investissement, mais aussi pour justifier, élaborer des plans ou hiérarchiser les stratégies d'intervention dans des contextes similaires ou dans d'autres pays. Les acteurs peuvent améliorer l'état des connaissances en collectant des données sur les coûts de leurs programmes et interventions. Ces données peuvent être partagées publiquement ou étudiées en partenariat avec des chercheurs afin de garantir une meilleure compréhension des coûts des interventions à l'avenir.

Il existe des boîtes à outils utiles pour le plaidoyer qui fournissent des orientations générales, ainsi que des stratégies spécifiques pour l'hygiène. Le plaidoyer le plus efficace repose sur une analyse solide de la nature du problème, des personnes qui ont le pouvoir de changer les choses et des leviers à actionner pour influencer ces personnes. Cela pourrait impliquer une analyse des raisons pour lesquelles l'hygiène est actuellement négligée et l'identification des personnes qui, au sein du gouvernement, de la société civile, des donateurs ou du secteur privé, pourraient être en mesure de mettre davantage l'accent sur l'hygiène. Il peut être judicieux de lier le plaidoyer en faveur de l'hygiène aux priorités politiques et économiques nationales. Les arguments seront plus convaincants s'ils sont basés sur des données et des exemples locaux ou régionaux. Le plaidoyer peut également aider les acteurs à apprécier l'éventail des avantages du lavage des mains en termes de santé et de bien-être, et à souligner le rôle clé de l'hygiène dans la prévention de futures épidémies. Les notes d'information produites par l'Initiative pour l'économie de l'assainissementde la Banque mondiale, bien que centrées sur l'assainissement et aujourd'hui légèrement dépassées, peuvent fournir des documents et des données utiles. La réalisation d'une analyse coûts-avantages interne peut sembler décourageante, mais il existe des orientations et des méthodes de référence de l'OMS sur la manière de procéder. Des données récentes sur les installations de lavage des mains dans les ménages, les écoles et les établissements de santé sont disponibles auprès de l'OMS et de l'UNICEF ici. Des données sur la morbidité et la mortalité liées aux maladies diarrhéiques sont disponibles ici. D'autres données contextuelles utiles sur les maladies diarrhéiques et les infections respiratoires aiguës peuvent être trouvées dans les enquêtes démographiques et sanitaires qui existent pour de nombreux pays.

Lorsque l'on mène des actions de plaidoyer sur la nécessité de promouvoir l'hygiène, il est utile de combiner les données économiques et sanitaires avec d'autres types d'informations qui peuvent montrer la "valeur totale et l'expérience" de l'hygiène. Il s'agit notamment de recueillir les expériences des membres de la communauté qui ont bénéficié de programmes d'hygiène. Le fait de partager des exemples de la manière dont d'autres pays voisins ont amélioré l'état de l'hygiène peut également inciter les gouvernements et les communautés à prendre des mesures plus importantes. Ce rapport de WaterAid présente les progrès réalisés en matière d'hygiène en Afrique australe et établit des comparaisons directes entre les différents pays afin de susciter un changement de politique.

Auteur : Ian Ross
Révision : Marc Jeuland, Guy Hutton, Robin Lloyd
Dernière mise à jour : 01.03.2023

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