Las prácticas domésticas referentes a la higiene de manos tienen el potencial de evitar más de 500.000 muertes al año. A pesar de ello, en los países menos desarrollados, 6 de cada 10 personas no tienen acceso a instalaciones de lavado de manos. Los recientes brotes de enfermedades infecciosas, en concreto la crisis de COVID-19, no sólo han puesto de manifiesto la importancia crítica de la higiene para mitigar la transmisión de enfermedades, sino que también han llamado la atención sobre las desigualdades en materia de higiene y las lagunas de conocimiento. Al principio, la pandemia provocó un rápido aumento de la disponibilidad de instalaciones para el lavado de manos y llevó al personal encargado de la respuesta a ampliar la promoción de la higiene. A medida que avanzamos hacia una fase más prolongada de la respuesta, los trabajadores del sector WASH tienen la oportunidad de abogar por una mayor inversión en programas de higiene para controlar la propagación de los brotes actuales, como el COVID-19 y el ébola, mejorar la resiliencia ante futuros brotes y reducir la carga de los problemas crónicos de salud, como las enfermedades diarreicas. Sin embargo, este nuevo impulso en torno a la higiene también ha puesto de manifiesto lo poco que sabemos sobre los costes de las intervenciones higiénicas y la rentabilidad de los distintos tipos de programas de higiene.

En este recurso, ofrecemos un resumen de lo que se sabe sobre los argumentos económicos a favor del lavado de manos. El contenido de este recurso está diseñado para ayudar a los responsables de la toma de decisiones a desarrollar hojas de ruta nacionales de higiene con costes calculados o a abogar por una mayor inversión en higiene. En él se explican los tipos de costes que suelen conllevar los programas de higiene, la situación de la financiación nacional de la higiene, los tipos de análisis económicos (coste-beneficio frente a coste-eficacia) y lo que se sabe sobre la rentabilidad de la inversión en programas de higiene. Por último, incluye medidas que los responsables de la ejecución pueden adoptar para mejorar nuestra comprensión de los costes y beneficios de los programas de higiene.

Los costes de los programas de higiene de manos van más allá del coste del agua y el jabón. Hay dos componentes principales de los costes en el momento de realizar la intervención:

También hay costes que se producen posteriormente a lo largo de la vida útil prevista del puesto de lavado de manos, incluida la reposición de consumibles, como el jabón y el agua, la reparación y sustitución del equipo, y los recursos humanos para atender la reposición del jabón, el suministro de agua y la limpieza (depósito, superficies de contacto...). También puede ser necesario el mantenimiento de las actividades de promoción.

Los costes asociados a los programas de higiene dependen en gran medida del contexto, por lo que resulta difícil ofrecer cifras de costes de referencia. Es probable que el coste por persona de la ejecución de los programas varíe y dependa de al menos los siguientes factores:

La estimación de los costes será diferente según se midan como costes financieros o económicos, o según se calculen desde la perspectiva del proveedor o de la sociedad. A continuación se definen las dos formas de definir los costes:

Costes financieros - El valor de los recursos que se "pagan" directamente.

Costes económicos - Incluye los costes financieros junto con cualquier otro recurso que contribuya al programa independientemente del pago (por ejemplo, el valor del terreno proporcionado gratuitamente o el tiempo y el equipo que se hayan donado en especie).

Las dos perspectivas principales son:

Perspectiva del proveedor: sólo se incluyen los costes que corren a cargo del proveedor del servicio (por ejemplo, el organismo que presta y/o paga la intervención).

Perspectiva social : incluye los costes del proveedor más cualquier coste soportado por otras partes interesadas (por ejemplo, el jabón adquirido por los hogares o el valor del tiempo que dedican a participar en las actividades de promoción).

Muchos estudios y recursos informan de los costes financieros del proveedor. En otras palabras es lo que un proveedor de servicios pagaría realmente por realizar una intervención de higiene. Sin embargo, la magnitud relativa de los costes adicionales incluidos en la perspectiva social pueden tener una influencia importante en el éxito de una intervención. Por ejemplo, las intervenciones que son muy costosas para los usuarios pueden tener bajos índices de aceptación y cumplimiento.

Un reciente estudio de modelización realizado por Ross et al (2021) desarrolló un modelo que combinaba las cantidades de hogares sin instalaciones de lavado de manos y los precios de las instalaciones para lavarse las manos, las campañas de promoción, el jabón y el agua para calcular el coste económico del acceso universal a los servicios básicos de higiene de las manos en los entornos domésticos de los 46 países menos desarrollados. El estudio concluyó que, para lograr el acceso universal, se necesitan entre 12.100 y 15.300 millones de dólares adicionales en los próximos 10 años.

La siguiente figura presenta la distribución de las variables clave de los precios de los insumos en dólares internacionales de 2019 por hogar destinatario. Representa los precios identificados en una revisión para informar el modelo de costes descrito anteriormente con puntos de datos presentados en dólares internacionales (que se ajustan a la paridad de compra entre países). En dólares estadounidenses, que son los más utilizados en la planificación financiera, el precio medio por hogar es de 33,9 USD para la promoción del "caso base", que incluye actividades individuales, actividades en grupo y medios de comunicación de masas. El precio medio de la promoción del "caso alternativo" es de 19,4 USD, que excluye las actividades individuales. Otros precios medios en USD son 14,8 USD para una instalación de lavado de manos construida a tal efecto y 14,8 USD para el gasto anual en jabón. La mediana del gasto anual por hogar en agua para lavarse las manos fue de 5,7 USD en las zonas rurales y de 4,0 USD en las urbanas. La mediana de USD para la instalación casera de lavado de manos considerada en el análisis de sensibilidad fue de 1,2 USD.

La amplia gama en la distribución de cada estimación ilustra la variabilidad de los precios de la promoción del lavado de manos, dependiendo de los determinantes de los costes identificados en las secciones anteriores. Advierte contra la idea de un único precio de referencia para la promoción del lavado de manos.

Este documento ofrece orientación sobre la planificación de los costes de las intervenciones de higiene. El siguiente estudio de caso ofrece una visión general de una intervención de gran alcance y a gran escala en Burkina Faso, que se centró en la promoción de la higiene en lugar de la entrega de hardware y puede haberse beneficiado de las economías de escala.

La mayoría de los países afirman contar con una política y/o un plan de higiene aunque, a menudo, forman parte de estrategias más amplias del sector WASH y no de documentos o planes independientes. De los 109 países que respondieron a una encuesta de la ONU, el 79% declaró tener políticas nacionales de higiene y el 73%, un plan. Sin embargo, pocos gobiernos han financiado suficientemente estas políticas. De los 80 países con planes, sólo el 60% declaró haber calculado los costes de su aplicación. Sólo el 5% de los que tenían un plan de higiene declararon disponer de fondos suficientes para ponerlos en práctica, en comparación con el 10% de los países con un plan para mejorar el saneamiento y el agua potable. Además, los países tenían menos probabilidades de contar con planes de higiene que de saneamiento y agua potable, y menos probabilidades de haber calculado el coste de un componente de higiene si lo tenían. De hecho, según un reciente estudio de modelización de Chaitkin et al (2021), se necesitan entre 6.500 y 9.600 millones de USD entre 2021 y 2030 para lograr la cobertura universal de los servicios básicos de agua, saneamiento e higiene y de gestión de residuos en los 46 países menos desarrollados.

Pocos gobiernos cuentan con presupuestos dedicados a la higiene. Sólo el 17% de los 109 países que respondieron a la encuesta de la ONU informaron de su presupuesto y/o gastos en higiene. Además, incluso cuando existen presupuestos específicos para la higiene, suelen ser reducidos. Como muestra el gráfico siguiente, entre los 18 países que informaron de gastos gubernamentales en higiene, sólo el 4% del gasto total en WASH se asignó a la higiene. Es probable que lo mismo ocurra con los programas WASH financiados por donantes y ONG, ya que a menudo se resta prioridad a la higiene y se le asignan proporcionalmente menos fondos que a los componentes de agua y saneamiento. Según un estudio del Banco Mundial, el precio de alcanzar la meta de higiene básica en los ODS es, de hecho, sustancialmente más bajo que el precio de lograr metas de saneamiento o agua básicas. No existen orientaciones sobre el equilibrio óptimo de los recursos dentro de los subsectores de WASH ni sobre la medida en que sus etiquetas de precios ODS deberían ser cubiertas por financiación pública en contraposición a inversiones por parte de los hogares. Por el momento se sabe relativamente poco sobre cuánto se gasta en higiene y el impacto relativo de los diferentes tipos de inversión. Una mayor transparencia y supervisión de los costes de los programas de higiene podría suponer una gran ventaja para el sector.

En cuanto a lo que se sabe sobre el estado de la financiación nacional del lavado de manos, cabe destacar dos mensajes:

La defensa de una mayor financiación de la higiene puede apoyarse en una comunicación clara del rendimiento de la inversión de los programas de higiene. Para ello se pueden utilizar dos tipos de estudios: el análisis coste-beneficio (ACB) y el análisis coste-eficacia (ACE). Estos análisis pueden utilizarse para abogar por una mayor financiación en la higiene o para comparar opciones y diseños alternativos de programas de higiene. Ambos requieren más atención y se centran en medir los costes, por un lado, y los resultados de los programas por otro.

Análisis coste-beneficio: Este enfoque combina todos los beneficios o consecuencias de un programa (por ejemplo, ahorro de tiempo, reducción de enfermedades) y les asigna un "valor" en términos monetarios (por ejemplo, dólares estadounidenses u otra moneda). Existen métodos comunes para asignar un valor monetario a las vidas salvadas (reducción del riesgo de mortalidad), las enfermedades evitadas (morbilidad) y los costes sanitarios evitados. En el ACB, los beneficios monetizados se comparan con el coste de una intervención y se calcula una "relación coste-beneficio". Esta relación puede considerarse como lo que se obtiene si se invierte un dólar en el programa. Si la relación es superior a 1, la intervención aporta más beneficios que costes y es económicamente beneficiosa. De este modo, el ACB puede ser útil para abogar por una mayor financiación de la higiene, cuando los beneficios claramente superan los costes. Además, pueden compararse las relaciones beneficio-coste de distintos tipos de opciones de intervención, lo que permite a los responsables de la toma de decisiones determinar cuál de las opciones es más eficiente. Deben tenerse en cuenta otros factores, como la equidad, el tamaño relativo de los beneficios netos y el número de beneficiarios alcanzados. Una de las razones para elegir el ACB es que resulta atractivo para muchos responsables de la toma de decisiones, especialmente en los departamentos de planificación de los gobiernos, incluido el Ministerio de Hacienda. Es el método de análisis económico más común fuera del sector sanitario.

Análisis coste-eficacia: Este enfoque compara el beneficio sanitario que puede obtenerse con una intervención (por ejemplo, los casos de diarrea evitados o el número de muertes evitadas) en relación a su coste. El ACE no monetiza este beneficio sanitario en una medida monetaria, sino que compara las intervenciones basándose únicamente en su coste relativo para lograr una medida específica de ganancia sanitaria. Algunos ejemplos de indicadores sanitarios que se utilizan para comparar intervenciones son el "coste por caso de diarrea evitado" y el "coste por muerte evitada". Algunos estudios de ACE utilizan una medida combinada de morbilidad y mortalidad: el "año de vida ajustado en función de la discapacidad" (AVAD). Es importante señalar que, el ACE a nivel de resultados sanitarios, sólo se utiliza en el sector de la salud (aunque pueden elaborarse cálculos de rentabilidad diferentes en otros sectores, por ejemplo, coste por tonelada de CO2 mitigada). Los resultados de los parámetros específicos de la higiene como el "coste por persona adicional que se lava las manos" pueden ser útiles, aunque estrictamente hablando se trata de un parámetro de coste y no de rentabilidad. Los resultados del ACE por sí solos (sin comparación con otras intervenciones) son intuitivamente menos útiles que el ACB para abogar por una mayor financiación de un sector en general. Sin embargo, son importantes para asignar fondos eficientemente dentro de un sector.

Tanto el ACB como el ACE pueden utilizarse para comparar las intervenciones en materia de higiene. Cuál se considere más valioso, ya sea para la planificación de intervenciones o para la promoción, dependerá en última instancia de la audiencia. Por ejemplo, el ACB puede tener más tirón en el Ministerio de Sanidad o en una organización que se dedique a la programación de la higiene pero que trate de elegir entre distintos diseños. Otros sectores o Ministerios de Hacienda probablemente consideren más útil el ACB, ya que permite comparaciones más generales.

El rendimiento de la inversión puede evaluarse en términos monetarios mediante el análisis coste-beneficio (ACB), o en términos de casos de enfermedad o muertes evitadas mediante el análisis coste-eficacia (ACE).

Existen tres formas principales en las que la práctica de conductas higiénicas puede reportar beneficios económicos. El primero es la obtención de beneficios sanitarios directos, como muertes evitadas y casos de enfermedades evitados. Las revisiones sistemáticas han demostrado que lavarse las manos con jabón puede reducir las enfermedades diarreicas en un 30% y las infecciones respiratorias agudas en un 17%. Diversos estudios también permiten cuantificar el "coste de la enfermedad", por ejemplo en el caso de la diarrea. En segundo lugar, puede haber beneficios sanitarios indirectos, como el valor del tiempo perdido si una persona está enferma o cuidando a una persona enferma. En tercer lugar, existe un valor económico en la mejora de la calidad de vida, a través de sentimientos de dignidad, orgullo o limpieza, aunque estos no se han cuantificado en la literatura existente. Aunque existen relativamente pocas pruebas sobre la relación entre la COVID-19 y el lavado de manos y sus efectos, varios estudios exploran cómo la higiene de las manos puede limitar la transmisión de la gripe y el coronavirus estacional en diversos contextos.

Hay pocos estudios de ACB y ACE para programas de higiene, en comparación con los que existen para programas de agua potable o saneamiento. En particular, no existen estudios de este tipo en contextos humanitarios, a pesar de que los "kits de higiene" y la promoción de la higiene asociada a menudo encabezan la lista de intervenciones en dichos contextos. Es plausible que el rendimiento de las inversiones en higiene en contextos humanitarios sea mayor a corto plazo que el de las intervenciones en contextos estables, debido al mayor riesgo de enfermedad y vulnerabilidad. Sin embargo, es probable que los efectos sean menos duraderos y que los costes de las intervenciones sean más elevados en situaciones de crisis. Es necesario realizar estudios en este ámbito.

Un estudio de coste-beneficio de alta calidad que sintetiza las pruebas sobre la eficacia de las intervenciones y sus costes en distintos entornos aplicó un modelo hipotético desarrollado para un entorno típico de un país de renta baja. Se trata de un estudio especialmente útil porque los autores incorporan tanto las tasas de aceptación (la proporción de personas destinatarias de un programa que cambian su comportamiento) como de adherencia posterior (la proporción de personas que cambiaron su comportamiento y siguen practicándolo). Para tener en cuenta las variaciones del mundo real, el modelo presenta diferentes escenarios de resultados "bajos", "medios" y "altos" en estos dos factores. Simulan distintos escenarios de programas de higiene en los que entre el 20% y el 60% de la población destinataria adopta inicialmente el nuevo comportamiento (tasa de adopción) y, de esa población, entre el 20% y el 80% sigue practicándolo mientras dura la intervención (adherencia posterior). En el escenario "medio" de los autores, los resultados de 10.000 simulaciones del modelo muestran una relación coste-beneficio de 2,1 (un retorno de la inversión de unos 2 dólares por cada dólar invertido). La relación coste-beneficio fue superior a 1 en el 80% de las simulaciones. El escenario con una mayor aceptación y adherencia sugiere un rendimiento de 6 dólares por 1 dólar invertido, y para una menor aceptación/adherencia un rendimiento de sólo 0,9 dólares. Es importante subrayar que se trata de un estudio hipotético, con datos cotejados a partir de la revisión de muchos estudios. Hay una grave carencia de estudios de coste-beneficio de intervenciones de lavado de manos en el mundo real, basados en pruebas empíricas de lo que realmente ocurrió en un entorno determinado. La relación coste-beneficio también podría ser mayor si los estudios incluyeran beneficios para la salud más allá de la diarrea, como en el caso de las infecciones respiratorias agudas, algo que este estudio no hizo.

Sería beneficioso para el futuro proceso de toma de decisiones en materia de higiene que los responsables de la ejecución subsanaran esta carencia de pruebas realizando análisis de costes y beneficios de los programas de higiene y, en particular, recopilando los datos necesarios durante el diseño y la ejecución. La promoción dirigida a los ejecutores que diseñan y ejecutan programas de higiene, así como a los donantes que financian dichos estudios, ayudaría a avanzar en la comprensión de los costes y beneficios de los programas de higiene, y orientaría el diseño de programas más eficaces y económicamente beneficiosos.

Un estudio de coste-efectividad de alta calidad de una intervención empírica en Burkina Faso evaluó una intervención de promoción del lavado de manos en términos de su aceptación y cambio de comportamiento entre las madres de niños pequeños. Combinando estas estimaciones con datos secundarios sobre la reducción de riesgos para la salud, los autores concluyeron que la intervención costaba 51 USD por caso de diarrea evitado, en comparación con la no intervención. Estos resultados son difíciles de interpretar por sí solos. El proyecto Disease Control Priorities (DCP) sintetiza los resultados de estudios individuales de rentabilidad en evaluaciones combinadas de la rentabilidad de las intervenciones sanitarias, estandarizadas según la métrica de los esperanza de vida ajustada en función de la discapacidad (AVAD). Basándose en el estudio CEA anterior, los autores de DCP calcularon un rango de coste-efectividad del lavado de manos de 90-225 USD por AVAD evitado (precios de 2012). En el gráfico que figura a continuación, en el que se compara la relación coste-eficacia de diversas intervenciones de salud infantil, se observa que el lavado de manos es una intervención muy eficaz y se sitúa en un nivel similar al de la terapia de rehidratación oral y la mayoría de las vacunaciones infantiles.

En cuanto a lo que se sabe sobre la rentabilidad de la inversión en programas de higiene, cabe destacar cuatro mensajes:

Hay una serie de cosas que las partes interesadas en la higiene pueden hacer ante los brotes de enfermedades infecciosas:

Las partes interesadas en la higiene pueden recurrir a los estudios que demuestran que:

En la mayoría de los países se dedica mucho más tiempo, esfuerzo y dinero a la inmunización que a la promoción de la higiene. Existen planes, presupuestos y políticas sustanciales para los programas de vacunación, mientras que se carece de ellos para los programas de higiene. Además, los programas de vacunación suelen llevarse a cabo de forma continua, con presupuestos y personal específicos, mientras que pocos programas de higiene se diseñan teniendo en cuenta la sostenibilidad.

En comparación con otras intervenciones de abastecimiento de agua o saneamiento, existen muy pocos datos sobre los costes y la rentabilidad de la inversión en programas de higiene. La información sobre los costes es útil no sólo para modelar el rendimiento de la inversión, sino también para justificar, desarrollar o priorizar estrategias de intervención en entornos similares o en otros países. Los agentes pueden mejorar el estado de los conocimientos recopilando datos sobre los costes de sus programas e intervenciones. Estos datos pueden compartirse públicamente o estudiarse en colaboración con investigadores para garantizar una mejor comprensión de los costes de las intervenciones en el futuro.

Existen conjuntos de herramientas útiles para la promoción que ofrecen orientaciones generales, así como estrategias específicas para la higiene. La promoción más eficaz se basa en un análisis sólido que aborde cuál es el problema, quién tiene poder para cambiar las cosas y qué mecanismos hay que accionar para influir en esas personas. Esto podría implicar un análisis de la causa del descuido actual en la higiene e identificar quién dentro del gobierno, la sociedad civil, los donantes o el sector privado tiene medios para afrontarlo. Puede ser conveniente vincular la defensa de la higiene a las prioridades políticas y económicas nacionales. Los argumentos serán más persuasivos si se basan en datos y ejemplos locales o regionales. La promoción también puede ayudar a los agentes a apreciar la gama de beneficios para la salud y el bienestar del lavado de manos, y a destacar cómo la higiene desempeña un papel fundamental en la prevención de futuros brotes. Los informes sobre políticas elaborados por la "Iniciativa sobre la Economía del Saneamiento" del Banco Mundial, aunque se centran en el saneamiento y ya están un poco anticuados, pueden proporcionar algunos materiales y datos útiles. Llevar a cabo un análisis interno de costes y beneficios puede parecer desalentador, pero existen orientaciones y métodos de casos de referencia de la OMS sobre cómo realizarlo. La OMS y UNICEF ofrecen aquí datos recientes sobre instalaciones para el lavado de manos en hogares, escuelas y centros de salud. Los datos sobre morbilidad y mortalidad por enfermedades diarreicas pueden consultarse aquí. Otros datos contextuales útiles sobre las enfermedades diarreicas y las infecciones respiratorias agudas pueden encontrarse en las Encuestas Demográficas y de Salud que existen para muchos países.

A la hora de defender la necesidad de promover la higiene, resulta útil combinar los datos económicos y sanitarios con otros tipos de información que puedan mostrar el "valor y la experiencia completos" de la higiene. Esto debería incluir la recopilación de las experiencias de los miembros de la comunidad que se han beneficiado de los programas de higiene. Compartir ejemplos de cómo otros países vecinos han mejorado el estado de la higiene también puede inspirar a gobiernos y comunidades a tomar mayores medidas. Este informe de WaterAid recoge los avances en materia de higiene en África meridional y establece comparaciones directas entre los distintos países para impulsar el cambio de políticas.

Autor: Ian Ross
Revisión: Marc Jeuland, Guy Hutton, Robin Lloyd
Última actualización: 01.03.2023

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