No se han informado casos de COVID-19 por contacto con las heces de una persona contagiada y la OMS indica que el riesgo de transmisión de la COVID-19 por la vía fecal-oral es bajo. La prioridad debería ser prevenir la transmisión de persona a persona por medio de gotitas respiratorias y por medio de las superficies. Sin embargo, los desechos humanos son peligrosos y es posible que contengan muchos patógenos, por lo cual se deberían manejar de forma segura en todos los ámbitos.

Para que haya transmisión por medio de las heces, los seres humanos deben eliminar el virus que provoca la COVID-19 (SARS-CoV-2) por las heces. Otros factores que influyen en la probabilidad de transmisión fecal-oral incluyen la persistencia en el ambiente, la cantidad de virus infectante eliminado por las heces y la dosis infecciosa.

La transmisión fecal-oral se refiere al proceso por el cual una enfermedad se transmite por medio de las heces de una persona contagiada hasta la boca de una persona vulnerable. La transmisión puede darse por fallas en los sistemas de saneamiento a lo largo la cadena de saneamiento (inodoro, contención, transporte, tratamiento, uso y eliminación), lo cual expone a las personas por medio de distintas vías, entre ellas: los alimentos, el agua, las manos, las moscas, los objetos inanimados o las superficies, como se ilustra a continuación:

La transmisión fecal-oral se puede interrumpir con las intervenciones de agua, saneamiento e higiene (WASH).

Se cree que las tuberías defectuosas y un sistema de ventilación de aire mal diseñado fueron factores que contribuyeron con un brote epidémico del síndrome respiratorio agudo grave (SARS) en 2003. El sistema permitió que el virus, SARS-CoV-1, se aerosolizara en la materia fecal e ingresara a varios departamentos por medio de desagües de baños que funcionaban incorrectamente (informe de la OMS). Dado que el SARS-CoV-2 está estrechamente relacionado con el SARS-CoV-1, hay preocupación de que la COVID-19 se podría transmitir de la misma forma. Las heces podrían aerosolizarse o liberarse al aire en forma de gotitas como consecuencia del vaciado mecánico de los sistemas de saneamiento in situ o al descargar un inodoro. La transmisión mediante heces aerosolizadas es posible pero poco probable en base a los datos actuales sobre frecuencia de aparición y supervivencia del SARS-CoV-2 en las heces.

La OMS recomienda descargar los inodoros con la tapa baja, en particular en centros de salud que tratan a pacientes, y tener tuberías y sistemas estándar de tratamiento de aguas residuales bien mantenidos. Los sistemas de tuberías deberían incluir desagües de baño sellados y válvulas antirretorno en los rociadores y grifos para evitar que la materia fecal aerosolizada ingrese al sistema de tuberías o ventilación.

La persistencia en el ambiente se refiere a la cantidad de tiempo que un patógeno, como el SARS-CoV-2, es capaz de sobrevivir fuera del cuerpo humano; cuanto más tiempo sobrevive, más probable es que contagie. La persistencia de los virus se puede ver afectada por el tipo de ambiente (p. ej.: superficie, agua, agua residual) y las propiedades fisicoquímicas del ambiente (p. ej.: temperatura, pH, humedad, exposición a la luz solar). Los virus envueltos, como el SARS-CoV-2, tienen menor probabilidad de persistir en el ambiente en comparación a los virus no envueltos, como los norovirus y rotavirus.

Además de la persistencia en el ambiente del SARS-CoV-2, la cantidad de virus que ingresa al ambiente y la cantidad de virus necesarios para provocar una infección (dosis infecciosa) podría influir en la probabilidad de transmisión.

En general, cuanto más cantidad de patógenos ingresen al ambiente (p. ej.: cuando una persona contagiada estornuda, tose o defeca), mayor es el riesgo de exposición o contacto con el patógeno.

En la actualidad, no hay cantidad medida de la concentración de SARS-CoV-2 vivo e infectante eliminado en las heces ni del tiempo durante el cual se eliminan. La concentración de material genético de SARS-CoV-2 en las heces puede variar ampliamente de persona a persona y durante la evolución de la enfermedad en una sola persona. Hoy en día, no hay pruebas que indiquen que la presencia o la concentración del material genético del SARS-CoV-2 en las heces se ve influenciada por la gravedad de la enfermedad ni incluso por la presencia de síntomas. No se ha caracterizado por completo el tiempo durante el cual se elimina el material genético del SARS-CoV-2 y es posible que comience 3-5 días antes de la aparición de los síntomas y persista durante días o semanas después de que empiecen los síntomas (estudio 1, estudio 2, estudio 3). Las investigaciones futuras deberían medir la concentración y el tiempo durante el cual se elimina el SARS-CoV-2 viable e infectante en las heces de las personas que tienen una variedad de síntomas y cuadros de distinta gravedad.

Se desconoce cuál es la cantidad de virus de SARS-CoV-2 que se precisa para provocar una infección en la mayoría de las personas (es decir, la dosis infecciosa). En general, cuanto más baja es la dosis infecciosa, más alto es el riesgo de transmisión. Actualizaremos esta sección a medida que sepamos más sobre los patrones de eliminación del virus en las heces y la dosis infecciosa

En varios estudios hechos en distintos países, se ha detectado material genético del SARS-CoV-2 en las heces de personas que tienen COVID-19 (estudio 1, estudio 2, estudio 3, estudio 4, estudio 5). Se ha detectado material genético del SARS-CoV-2 en pacientes de COVID-19 que sí presentaban y no presentaban síntomas gastrointestinales (estudio 1, estudio 2, estudio 3, estudio 4) y en personas recuperadas que ya no tenían síntomas (estudio 1, estudio 2, estudio 3).

Sin embargo, la presencia de material genético del SARS-CoV-2 en las heces no indica necesariamente que haya contagio ni enfermedad. En algunos estudios, se intentó detectar el virus viable e infectante en las heces y los resultados fueron dispares: en tres estudios se detectó el virus vivo (estudio 1, estudio 2, estudio 3) en las heces y en uno no se detectó el virus vivo, a pesar de haber detectado material genético del SARS-CoV-2 (estudio 3). Hay algunos indicios de que el virus podría quedar inactivo debido a las condiciones adversas que hay en el colon de los seres humanos. Consulte este recurso que explica de qué modo se detecta el virus en la materia fecal, este recurso para entender por qué habría de detectarse un virus respiratorio en las heces y este recurso para entender el riesgo de transmisión fecal-oral de la COVID-19.

La enfermedad COVID-19 es causada por el virus SARS-CoV-2, que se puede detectar en las heces. Los métodos de detección actuales dependen en gran medida de técnicas moleculares para identificar material genético único del virus, el SARS-CoV-2. Es posible detectar material genético en el virus viable ("vivo") y en el virus no viable o inactivado ("muerto"), por lo cual detectar el virus no implica necesariamente que la persona esté contagiada o que las heces sean infectantes.

Es posible detectar los virus con técnicas de cultivo, que brindan información sobre la viabilidad del virus, pero estos métodos son más difíciles, particularmente en el caso del SARS-CoV-2, y llevan más tiempo que la mayoría de las técnicas moleculares, motivo por el cual se usan menos.

Hay investigaciones en curso para desarrollar y poner a prueba métodos de vigilancia del material genético del SARS-CoV-2 en las aguas residuales. Este enfoque podría usarse para calcular la prevalencia de la enfermedad a nivel comunitario e identificar focos donde la cantidad de pruebas realizadas es baja, predecir una segunda ola de contagios o, a la larga, monitorear la asimilación de las vacunas. Este enfoque no está listo para utilizarse a escala y no es una alternativa a la realización de pruebas en humanos.

Hay investigaciones en curso para desarrollar y poner a prueba métodos de vigilancia del material genético del SARS-CoV-2 en aguas residuales y lodos. A diferencia de la vigilancia basada en casos, que generalmente solo detecta casos sintomáticos de COVID-19, la vigilancia de las aguas residuales y los lodos detectaría el SARS-CoV-2 proveniente de casos sintomáticos y asintomáticos. Dicha vigilancia podría ser usada para calcular la prevalencia a nivel comunitario, identificar futuros rebrotes o segundas oleadas de casos, identificar regiones donde la realización de pruebas de detección a nivel individual es insuficiente y, en última instancia, monitorear el nivel de vacunación. Se ha recurrido a técnicas similares en el esfuerzo mundial por erradicar la polio. Sin embargo, se precisa más investigación sobre metodología (muestreo, técnicas analíticas, modelado) e interpretación de datos antes de que se pueda usar este enfoque para dar forma a las estrategias de salud pública. Este enfoque es un complemento y no una alternativa a las pruebas de detección en seres humanos, que continúan siendo importantes. Para ver más información sobre la vigilancia ambiental del SARS-CoV-2 en las aguas residuales, lea el informe técnico de la ONU.

Es posible detectar muchas infecciones víricas respiratorias en las heces (p. ej.: el síndrome respiratorio agudo grave [SARS], el síndrome respiratorio de Oriente Medio [MERS], la gripe, los adenovirus) porque estos virus provocan una infección en el sistema gastrointestinal. Las personas también quizás ingieran el virus al tragar sus propias secreciones nasales o respiratorias (si estuvieran contagiados) o las de una persona contagiada, o al tragar elementos de un entorno contaminado, como alimentos o agua.

En la actualidad, hay datos inconcluyentes sobre si ocurre la infección del sistema gastrointestinal con el SARS-CoV-2. En varios estudios, se ha mostrado que, aparentemente, es posible que haya una infección del sistema gastrointestinal (estudio 1, estudio 2, estudio 3) y en un estudio se ha detectado material genético del SARS-CoV-2 en muestras del esófago, el estómago, el duodeno y el recto de dos pacientes con un cuadro grave de COVID-19. Los informes de síntomas gastrointestinales de pacientes con COVID-19 también indican que el virus puede infectar al sistema gastrointestinal. Hay algunos indicios de que el SARS-CoV-2 tal vez no sobreviva en las condiciones adversas que hay en el tracto gastrointestinal (en particular, en el colon), lo cual explicaría por qué solo en pocos estudios se ha detectado virus infectante en las heces. Se precisan más pruebas científicas para confirmar si la COVID-19 se transmite por la vía fecal-oral y hasta qué punto. Sin embargo, incluso si fuera posible la transmisión fecal-oral, es probable que su importancia relativa como vía de transmisión sea limitada, en comparación con la transmisión persona a persona a través de las gotitas respiratorias y las superficies.

Se deberían seguir siempre las Guías de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el saneamiento y la salud. En la actualidad, no hay otras medidas específicas sobre la COVID-19 que recomienden la OMS, los Centros de los EE. UU. para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) ni la Administración de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA). Si bien se ha detectado material genético del SARS-CoV-2 en aguas residuales sin tratar, hay una cantidad limitada de informes de detección del SARS-CoV-2 en aguas residuales tratadas parcialmente y en aguas receptoras afectadas por aguas residuales sin tratar o tratadas parcialmente. No hay informes de que el SARS-CoV-2 se transmita a través de las aguas residuales tratadas ni aguas residuales sin tratar.

Las plantas de tratamiento de aguas residuales y los sistemas de saneamiento in situ de correcto diseño y funcionamiento que incluyen eliminación segura in situ o una cadena de servicios de vaciado y transporte hasta una planta de tratamiento de lodos fecales deberían reducir el riesgo que suponen los patógenos fecales, incluido el SARS-CoV-2. Como precaución extra, las plantas de tratamiento de aguas residuales podrían considerar agregar un paso final de desinfección (en general, denominado "tratamiento terciario") para reducir aún más el riesgo que representan los virus patógenos como el SARS-CoV-2 antes de la descarga. La desinfección con cloro de las aguas residuales inactiva de forma eficaz el SARS-CoV-1 (el virus causante del SARS) en concentraciones bajas (0,5 mg/L de cloro residual libre), aunque se debería seguir la dosificación estándar. No se recomienda la desinfección con cloro de desechos que contengan gran cantidad de materia orgánica sólida (como los lodos o el contenido de letrinas de fosa), porque es menos eficaz con este tipo de desechos. Donde no haya plantas de tratamiento de aguas residuales, se puede recurrir a estanques de estabilización de desechos gestionados correctamente, un tratamiento alternativo simple que puede reducir de manera eficaz la carga de patógenos. Los procesos de tratamiento de aguas residuales, incluido el paso de desinfección final, quizás no eliminen por completo los virus contagiosos de los efluentes o los lodos tratados; por eso, sigue siendo importante la eliminación segura.

Para ver más información sobre consideraciones especiales relativas a los trabajadores de saneamiento, consulte el recurso “Informe resumido sobre las medidas preventivas que deberían adoptar los trabajadores de saneamiento en relación con la COVID-19”.

No se ha detectado la presencia de SARS-CoV-2 en las fuentes de agua de consumo y, en la actualidad, no hay datos que indiquen que la COVID-19 ni otros coronavirus relacionados se transmiten a través del agua. Se ha detectado material genético del SARS-CoV-2 en las aguas superficiales que reciben aguas residuales sin tratar o tratadas parcialmente o el desbordamiento de alcantarillados combinados (estudio 1, estudio 2). Se espera que los tratamientos convencionales de las aguas residuales y el agua sean eficaces contra el SARS-CoV-2. Hoy en día, los Centros de los EE. UU. para el Control y la Prevención de Enfermedades consideran que el riesgo de transmisión de la COVID-19 a través del agua es bajo. En este momento, se deberían seguir las guías estándar de seguridad del agua y no hay otras precauciones sobre la COVID-19 recomendadas por la OMS ni por otras organizaciones.

Los sistemas de tratamiento de agua convencionales centralizados que incluyen pasos de filtración y desinfección deberían eliminar o inactivar de modo eficaz el SARS-CoV-2. Los procesos de tratamiento del agua que incluyen desinfección UV y desinfección con cloro (estudio 1, estudio 2) son eficaces contra el SARS-CoV-1. Los sistemas centralizados que usan desinfección con cloro deberían garantizar una concentración de cloro residual libre de al menos 0,5 mg/L después de 30 minutos de tiempo de contacto en pH <8.0. El cloro residual se debería mantener en todo el sistema de distribución, ya sea si el agua se distribuye por medio de una red de suministro o por un sistema alternativo, como los camiones cisterna. Cuando no hay esos sistemas, se puede recurrir al tratamiento del agua a nivel domiciliario (TAND), junto al almacenamiento seguro, para garantizar la seguridad del agua almacenada para consumo doméstico. Algunas opciones de tratamiento del agua a nivel domiciliario son el hervido, la cloración, la ultrafiltración o la nanofiltración y la irradiación solar o ultravioleta. Los tratamientos de cloración e irradiación son menos eficientes en el agua turbia que contiene materia orgánica (tierra, otras partículas) y se deberían usar en conjunto con otras tecnologías que primero reduzcan la turbidez (filtración y coagulación/floculación) o se debería tener en cuenta la turbidez durante la dosificación. No todas las tecnologías de filtración, como los filtros de cerámica tipo olla, son eficaces para eliminar virus del agua; los filtros de cerámica tipo olla o los filtros de bioarena deberían, por lo tanto, usarse junto a otras opciones de tratamiento, como la desinfección con cloro o la irradiación. Antes de promover una tecnología específica de TAND, asegúrese de que se haya demostrado su eficacia contra una variedad de virus, incluidos los coronavirus humanos, cuando sea posible. La OMS ha evaluado muchas opciones de TAND y brinda un resumen de su desempeño contra distintos tipos de patógenos en este informe. En el sitio web de los CDC también se resumen las ventajas y desventajas de las distintas tecnologías.

El acceso fiable a las fuentes de agua segura para tareas de higiene y limpieza es extremadamente importante para evitar la propagación de la COVID-19. En el Manual Esfera, se recomiendan al menos 15 litros diarios por persona para beber y para la higiene doméstica. En este resumen, se brindan volúmenes aproximados de agua requeridos para usos no domésticos en situaciones de emergencia (p. ej.: 100 litros por sala de aislamiento para un paciente con SARS). Una sola sesión de lavado de manos podría requerir entre 0,2 y 2 litros de agua, aunque hay algunos datos científicos que indican una relación entre volúmenes más grandes y un mayor grado de eliminación de virus.

En los lugares sin suministro de agua segura y confiable, se deberían tomar medidas para incrementar el acceso. Las soluciones inmediatas o de corto plazo incluyen la movilización de camiones cisterna de agua y la construcción de nuevos pozos perforados protegidos. Cuando sea posible, extender las redes existentes de distribución de agua puede ayudar a incrementar el acceso.

Debido a la pandemia, muchos edificios han estado cerrados temporariamente durante semanas o meses, lo cual produjo el estancamiento del agua sin usar en las tuberías de distribución. Es posible que se deteriore la calidad química y microbiológica de esta agua con el paso del tiempo. Antes de volver a abrir sus puertas, cada edificio debería garantizar que se haya purgado por completo su sistema de suministro de agua y que se haya rellenado con agua fresca. Los sistemas de agua caliente deberían mantenerse a 60°C o más (temperatura de circulación: 50°C) y los sistemas de agua fría a 25°C o menos para limitar el riesgo microbiológico. Quizás se deba tratar el agua almacenada in situ durante el cierre de los edificios antes de usarla. Analizar la calidad del agua antes de volver a ocupar el edificio puede ayudar a garantizar que sea segura y cumpla con todas las normas nacionales relativas a la calidad del agua.

Los trabajadores que participan en la distribución y el tratamiento o en el incremento del acceso al agua deberían ser considerados esenciales y se les debería permitir continuar con su trabajo, incluso si se implementaran restricciones a la circulación. Los trabajadores deberían continuar cumpliendo con las precauciones estándar de seguridad, como usar equipos de protección personal adecuados, y deberían recibir capacitación sobre medidas generales de prevención de la COVID-19, como el uso de mascarillas, el distanciamiento físico y el lavado frecuente de manos. Se debería alentar a los trabajadores a que se queden en su casa si ellos o alguna de las personas con quien conviven están enfermos para evitar que se transmita el virus a otras personas en el trabajo. Debido al riesgo bajo de transmisión a partir del agua, no es necesario tomar otras medidas de seguridad relacionadas con la COVID-19. Dado que el acceso al agua es tan fundamental, los proveedores del servicio de agua y las plantas de tratamiento deberían tener planes de contingencia a fin de garantizar que no se interrumpan los servicios de agua. Estos planes podrían incluir asegurarse que haya una cantidad adecuada de miembros del personal capacitados para operar y mantener las instalaciones, las redes de distribución y otros tipo de infraestructura, contar con existencias de artículos necesarios (para el tratamiento del agua, el monitoreo de la calidad del agua y el mantenimiento de la infraestructura) y asegurarse de poder remediar rápidamente la ruptura de la cadena de suministro.

Redactado por: Jackie Knee
Revisado por: Tom Heath, Robert Dreibelbis, Oliver Cumming, Karin Gallandat, Kate Medlicott
Última actualización: 13/08/2020